肝氣鬱結證

[拼音]：guzhang

[英文]：abdominal distension

以腹部脹大，皮色蒼黃，脈絡暴露為臨床特徵的病證。多由酒食不節，情志不舒，勞欲過度，感染血吸蟲，以及黃疸、積聚失治等因素，導致肝、脾、腎三髒功能障礙，氣、血、水瘀積於腹內而成。鼓脹被歷代醫家列為四大難證(風、勞、鼓、膈)之一，但早期發現，及時治療效果尚好，或能帶病延年。鼓脹名稱最早見於《內經》，後世在各家方書中有許多不同名稱。如水蠱、蠱脹、蜘蛛蠱、單腹蠱、單腹脹等。《內經》對鼓脹特徵的描述，也較為詳細：“鼓脹何如?……腹脹身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也”(《靈樞·水脹》)。清代喻嘉言明確指出鼓脹的病根和癥瘕、積塊的關係：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根。日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹”(《醫門法律》)。此外，在《寓意草》中指出，面部出現蟹爪紋絡、紅點、紅紋等外部體徵，和鼓脹間有著密切的內在聯絡。鼓脹作為症狀可見於西醫的肝硬化，也可見於結核性腹膜炎、腹腔內腫瘤等疾病。

病因病機

鼓脹的病因主要是酒食不節，情志所傷，勞役過度，或感染血吸蟲，以及黃疸、積聚治療失當。病機主要為肝、脾、腎功能失調。《醫門法律》概括為“脹病不外水裹、氣結、血瘀”。由於肝氣鬱結，氣滯血瘀，遂致脈絡壅塞；脾臟功能受損，運化失職，以致水溼停聚；腎臟氣化功能受損，不能蒸化水液，而使水液停滯。此外，腎陰和腎陽又能起到滋養肝木和溫養脾土的作用，腎虛陰陽不足，對肝脾兩髒的功能也要產生影響。故鼓脹特點是本虛標實，虛實交錯。

辨治

鼓脹的分類方法有多種：根據病因的不同，可分為谷脹、水脹、氣脹、血脹；著眼於鼓，可分為水鼓、血鼓、食鼓、蟲鼓；根據病變的性質，可分為熱脹、寒脹、虛脹、實脹。應辨明鼓脹的虛實，以及氣結、血瘀、水裹的主次。實脹一般在半月至一月間不斷進展，多見於年輕少壯，形色不衰，氣息粗長，小便黃赤，大便祕結，脈滑數有力；虛脹遷延數月，多見於中年積勞，形容憔悴，聲音短促，小便清，大便溏洩，脈弦浮微細。初起以氣結為主者，按壓腹部，隨按隨起，如按氣囊；以血瘀為主者，腹上青筋暴露，面、頸、胸部出現紅縷赤痕；以水裹為主者，腹部堅滿，搖動有水聲，按之如囊裹水。根據鼓脹的病程和正邪關係，分別採用理氣祛溼、行氣活血、健脾利水等法，必要時也可暫用峻劑逐水。病程日久或素體虛弱而出現脾腎陽虛或肝腎陰虛時，治宜健脾溫腎或滋養肝腎。由於鼓脹是本虛標實，虛實夾雜，治療需注意攻補兼施，洩實不忘虛，補虛不忘實。審時度勢，或先補後攻，或朝攻暮補，相機修正治療方案。

實脹

一般可分為氣滯溼阻、寒溼困脾、溼熱蘊結、肝脾血瘀等證型。

（1）氣滯溼阻。證見腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食後作脹，噯氣不適，小便短少，舌苔白膩，脈弦。治宜疏肝理氣、除溼散滿，方用柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

（2）寒溼困脾。證見腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱稍舒，精神睏倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。治宜溫中健脾、行氣利水，方用實脾飲加減。

（3）溼熱蘊結。證見腹大堅滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便祕結或溏薄，或有面目皮膚髮黃，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數。治宜清熱利溼、攻下逐水，方用中滿分消丸合茵陳蒿湯加減，可暫用舟車丸，得洩即止。

（4）肝脾血瘀。證見腹大堅滿，脈絡怒張，脅腹刺痛，面色黯黑，面頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，脣色紫褐，口渴，飲水不能下，大便色黑，舌質紫紅或有紫斑，脈細澀。治宜活血化瘀、行氣利水，方用調營飲加減。

虛脹

一般可分脾腎陽虛和肝腎陰虛。

（1）脾腎陽虛。證見腹大脹滿不舒，入暮較甚，面色蒼黃或白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮腫，小便短少不利，舌質胖淡紫，脈沉弦無力。治宜溫補脾腎、化氣行水，方用附子理中湯合五苓散化裁。

（2）肝腎陰虛。證見腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，脣紫口燥，心煩失眠，齒鼻有時衄血，小便短少，舌質紅絳少津，脈弦細數。治宜滋養肝腎、活血化瘀，方用六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯加減。

轉歸和預後

鼓脹屬危重證，病因病機複雜，證候重疊交錯，辨證雖分六類，但臨床上往往實中夾虛，虛中夾實，虛實互見。故實脹因治療不當常可轉為虛脹。此外，鼓脹病程中會出現併發症，特別是鼓脹後期，病勢惡化，可見各種血證及神志昏迷等危候。鼓脹預後，一般較為嚴重，得病後不易痊癒，但若治療得當，調攝有法，病情可得到緩解而帶病延年。