精神病院

[拼音]:jisui yapozheng

[英文]:spinal cord compression

一組因脊髓和脊神經根受到壓迫而引起的綜合徵,病因多樣,臨床上以感覺和運動障礙為主,常伴植物神經功能障礙和神經營養障礙。預後與病因,脊髓受壓程度,解除受壓時間的早晚和解除受壓的程度,患者的年齡和一般狀況有關。一般而論,脊髓受壓時間越短則脊髓功能恢復越好。呈慢性受壓者(如良性腫瘤)因脊髓能發揮其代償功能,預後常比急性脊髓受壓為好。

病因

依解剖部位可將病因分為三類:

(1)脊柱疾患。以脊椎外傷和結核最多見,前者多為骨片和血腫壓迫脊髓;後者為結核肉芽腫和寒性膿腫對脊髓造成壓迫。其次為脊柱轉移瘤,原發灶常在肺、乳腺、消化道和前列腺等處。其他脊柱本身的疾患如脊椎炎或脊椎增生、中央型椎間盤突出、脊椎原發性腫瘤、椎管狹窄和畸形等亦可造成脊髓壓迫症。

(2)椎管內脊髓外疾患。以腫瘤最為常見。位於硬膜外的病變有神經纖維瘤、轉移瘤、肉芽腫、膿腫、血腫、白血病和黃韌帶增厚等。位於硬膜內脊髓外的病變多為良性腫瘤如神經纖維瘤或脊膜瘤。其次為脊髓蛛網膜炎、蛛網膜粘連、脊髓蛛網膜囊腫等。

(3)脊髓內疾患。以神經膠質瘤特別是室管膜瘤為常見。也可見脂肪瘤、結核瘤和出血等。脊髓血管畸形亦可造成壓迫。

發病機理和病理

病變直接壓迫脊髓和脊神經根,先為脊髓區域性受壓,後脊髓移位而被壓於對側骨壁。壓迫脊髓的病變若從一側壓迫,則常引起脊髓半切綜合徵(布朗-塞卡爾氏綜合徵)即病變節段水平以下同側上運動神經元性癱和深感覺缺失,而對側痛溫覺障礙。當病變發展到脊髓某一節段而形成橫貫性損害時,該節段平面以下出現雙側上運動元性癱(四肢癱或截癱)、各種感覺喪失、大小便功能障礙和脊髓反射的改變。當脊髓受到急性壓迫時(如外傷血腫、膿腫等),可出現脊髓休克現象,表現為各種感覺消失、弛緩性癱(軟癱),肌張力低,腱反射消失,排尿困難,無病理反射。休克期一般歷時2~4周,後轉為痙攣性癱;腱反射亢進和病理徵陽性。脊髓迅速受壓時,先是靜脈迴流受阻,造成脊髓水腫加重其受壓,後由於動脈受壓致脊髓缺血、缺氧和營養障礙。光學顯微鏡下可見神經細胞及軸索均有水腫表現。脊髓慢性受壓後則有一定的代償能力,故脊髓水腫不明顯,但可受壓變形。無論急性或慢性受壓,脊髓內的神經細胞和神經纖維均可逐漸發生變性、斷裂、壞死和脫髓鞘改變。由於脊髓血液迴圈障礙,靜脈迴流受阻曲張、血管通透性增加,蛋白質滲出,故腦脊液中蛋白質含量增高。

臨床表現

因病變部位、性質和病程急緩不同而表現多種多樣。發病初期常常誤診為腰腿痛。因本病多為緩慢起病,病程長,進展慢故誤診時間頗長,直至出現運動功能障礙和截癱時始引起注意。現以病程進展緩慢的硬膜內脊髓外病變為代表,敘述其典型的臨床表現:

(1)神經根痛。常為首發症狀,由病變刺激後根所致。疼痛嚴重如拉鋸、刀割、火灼樣,夜間尤甚。腹壓增加、咳嗽、噴嚏或用力等可致使腦脊液壓力增高、病變移位,使神經根受到牽扯,加劇疼痛。隨著病程的進展,神經根傳導功能發生障礙,可有感覺減退或消失。病變若位於腹側也可不引起神經根痛症狀,但可刺激壓迫前根而引起節段性肌痙攣。不同節段的神經根痛症狀對病變的定位很有幫助。

(2)感覺障礙。上行的感覺傳導束受壓時,則產生病變節段以下的感覺障礙。感覺障礙在脊髓壓迫症的定位診斷上有著重要的意義。感覺減退或喪失的平面是確定脊髓受損節段的重要依據。在此平面的上方常有一條感覺減退較輕的移行區域,再上方則有狹窄的感覺過敏帶。一般而論,感覺減退較輕區與過敏帶之間的介面,常代表著脊髓受壓節段的上緣。脊髓外病變引起感覺受損常自下肢遠端開始,逐漸延展至受壓節段;脊髓內病變所致者則感覺障礙自受壓節段平面向下發展。由於病變側感覺傳導束比對側先受累,因此病灶對側肢體痛溫覺的障礙常先出現。待病變發展為橫斷性脊髓損害時,則病變水平以下深淺感覺均消失。脊髓蛛網膜粘連產生的感覺障礙極不規則且範圍廣泛。

(3)運動障礙。因脊髓前角、前根受壓所致,也可因錐體束受壓所致。前者表現為肌張力減退,腱反射消失,肌束顫動和肌萎縮等下運動神經元性癱即弛緩性癱;錐體束受壓則表現受壓平面以下患側腱反射亢進、病理反射和上運動神經元性癱即痙攣性癱。脊髓受壓一般是二者均受累,但其先後、程度不同。脊髓錐體束受壓常從一側開始,隨壓迫的進展對側也受累。完全截癱時的初期雙下肢為伸直性痙攣性癱,晚期則為屈曲性痙攣性癱。脊髓急劇受壓(如外傷、硬膜外膿腫等急劇壓迫時),初期常出現脊髓休克狀態,即脊髓受壓節段平面以下的弛緩性癱,2~4周後才轉為痙攣性癱。

(4)反射的改變。當脊髓受壓時,相應節段的脊髓反射弧中斷,反射減弱或消失;錐體束受壓則損害節段以下的同側腱反射亢進,而腹壁反射、提睪反射等淺反射減弱或消失並出現病理反射。在初期常僅受壓迫的同側出現反射異常,逐漸對側也出現反射異常。脊髓急劇受壓出現脊髓休克時,所有反射均消失,無病理反射。

(5)植物神經功能障礙。脊髓壓迫症多有大小便功能障礙。在脊髓外壓迫,大小便功能障礙一般出現較晚,起初排尿費力、便祕、進而尿瀦留或失禁。髓內壓迫時常較早出現大小便功能障礙。骶段以上病變對直腸功能的影響主要是引起便祕。骶段以下病變可使肛門括約肌鬆弛,引起大便失禁。病變節段以下的面板可有乾燥脫屑、蒼白或紫紺、多汗、少汗或無汗。劃痕反應遲緩。面板易產生壓迫性潰瘍,肢體水腫或趾甲粗糙等。

診斷和鑑別診斷

典型的脊髓壓迫症一般起病緩慢,病程較長,呈進行性發展。其間可緩解但總的趨勢是逐漸加重。早期可有神經根痛,並表現為脊髓一側受壓症狀,進而漸漸出現脊髓橫斷性損害症狀。腰椎穿刺可示椎管梗阻,腦脊液蛋白質增高。病變部位越低,梗粗越完全,腦脊液中蛋白質含量越高,甚至腦脊液流出後即凝固(弗魯萬氏徵)。

脊髓壓迫症的診斷主要是定位診斷和定性診斷。作定位診斷首先需判斷脊髓在那一節段受壓。這主要根據感覺障礙平面在那個節段,肢體癱瘓的型別以及脊柱X射線平片的改變來綜合考慮。

脊髓部位受壓不同,可表現其特徵性的症狀。當高頸段(頸1~4)受壓時,四肢呈上運動神經元性癱瘓,受壓節段以下全部感覺喪失。頸膨大(頸5~胸2)受壓時,表現為四肢癱,上肢呈下運動神經元性癱(支配上肢的前角受損所致),下肢呈上運動神經元性癱。病變平面以下各種感覺喪失。胸段(胸3~12)受壓時雙下肢呈上運動神經元性癱。因為此段椎管狹小,症狀出現很早,且常伴有脊髓半切綜合徵(布朗-塞卡爾氏綜合徵)。受損節段常有環繞軀幹的神經痛或束帶感。病變在胸8~11時,可引起胸10~11節段所支配的腹直肌下半部無力而上半部肌力正常。表現比弗氏徵陽性(當患者仰臥時壓迫其前額,令患者用力抬頭時,可見臍孔向上移動)上、中、下膚壁反射的消失與否亦有助於定位診斷。上、中、下膚壁反射的脊髓反射中樞分別在胸7~8,胸9~10,胸11~12。當腰膨大處(腰1~骶2)受壓時,可出現雙下肢下運動神經元性癱(支配下肢的前角細胞受損所致),雙下肢及會陰部各種感覺減退或消失,大小便功能障礙。當脊髓圓錐和馬尾部受壓時,無下肢癱,有馬鞍區感覺障礙,有明顯的馬尾神經根痛的症狀。定位診斷的另一種意義是判斷病變位於脊髓內,脊髓外硬膜內或硬膜外椎管內。此種定位診斷對判定病變性質,決定手術與否,判斷預後有著重要的意義(見表)精確定位需進一步行脊髓造影或脊柱CT掃描磁共振及檢查。脊髓壓迫症的定位診斷則根據病史,病程進展情況,症狀和體徵,輔助檢查,藉此可基本確定病因和病變性質,從而決定治療的方法。起病較急、病程發展較快者須考慮硬膜外膿腫、脊柱轉移性腫瘤、脊柱結核等。脊柱轉移瘤多發生於中年以後,根痛劇烈,脊髓受壓症狀出現較早、 X射線平片可見椎體破壞。常能在身體其他部位處找到原發病灶。脊柱結核多發生於青少年,胸椎多見,X射線片可見椎體破壞及椎旁寒性膿瘍。起病緩慢,病情波動,病程長,時好時壞者,應考慮脊髓蛛網膜粘連。本病多發生於成年人,症狀多樣,感覺障礙極不典型。起病慢,一側受累後逐漸發展至脊髓橫斷性損害者多見於脊髓外硬膜內原發性良性腫瘤,以神經纖維瘤和脊膜瘤多見。多見於青壯年,常有根痛。脊柱X射線平片可見椎弓根加寬,椎間孔擴大等。

為了避免壓迫症發展到不可逆階段,造成永久性殘疾或甚至危及生命,脊髓壓迫症的早期診斷頗為重要。在早期出現神經根痛時就應與心絞痛、胃十二指腸潰瘍、膽石症、腎結石、腰腿痛等相鑑別。

治療

以病因治療為主。除有手術禁忌症之外凡有椎管梗阻者均應行手術探查。因行腰穿或脊髓造影后均能加重病情,故應儘快手術。過去對脊髓內腫瘤持保守的態度,隨顯微外科的開展,脊髓內腫瘤亦應行切除術,術後行減壓術。硬脊膜外膿腫應緊急手術。脊柱結核除行病灶清除減壓外同時行抗癆治療。術後的護理對治療效果頗有影響。應預防併發症的發生,並逐步進行功能訓練。

參考文章

什麼叫脊髓壓迫症?簡述其常見的病因。神經與精神科