皇甫謐(215~282)

[拼音]:shenyizhi

[英文]:transplantation of kidney

將健康者的腎臟移植給有腎臟病變並喪失腎臟功能的患者,是治療慢性腎功能衰竭的一項有效手段。腎移植因其供腎來源不同分為自體腎移植、同種腎移植和異種腎移植。習慣把同種腎移植簡稱為腎移植。其他兩種腎移置則冠以“自體”或“異種”腎移植以資區別。

由於慢性腎功能衰竭的發病率高,需腎移植以挽救其生命的病例多;而腎移植手術又較其他器官移植的技術易於掌握;尿毒症病人的免疫功能低下,也有助於移植腎的存活;加之一個腎即可維持正常生命,因此為正常人獻出一個腎,為親人做移植腎挽救病人提供了可能。現時血透析技術已成熟,為腎移植術前準備及術後處理創造了條件。在人體各種器官移植中,腎移植在實踐例數和臨床效果上均居首位。隨著免疫抑制劑的不斷改善,腎移植的存活率已由50%提高至70~80%,甚至更高。

腎移植的實驗研究始於20世紀初,前40年主要積累腎移植操作技術的經驗,特別是血管吻合方法。繼之注意到影響移植器官長期存活的免疫學問題,並進行了大量研究工作。1954年在同卵孿生者間腎移植成功,開始了臨床應用階段,後發展至異卵孿生、同胞兄弟、父母子女以至無關人間的腎移植成功。

中國腎移植的臨床應用始於1960年,當時做了兩例屍體腎移植,出尿數日。1972年一例親屬腎移植生存一年。1976年後北京、上海及武漢等地相繼開展腎移植工作,至1990年已積累5918例(6252例次)經驗,全國已有 120餘座醫院進行腎臟移植術,生存超過5年者438例,超過10年者59例。

腎移植的免疫學問題

同種腎移植失敗的基本原因是受者對移植腎產生的免疫反應,使移植腎被排斥和破壞。此種免疫反應是由移植腎的抗原和受者的免疫活性細胞參與發生。抗原有個體特異性而無組織或器官特異性,除同卵孿生者外,幾乎無兩個人是完全相同的。因此,同種腎移植後,若不採取免疫抑制措施,除同卵攣生者外,發生免疫反應幾乎不可避免,只是輕重和時間早晚的不同。

移植免疫反應可分三種:

(1)超急排異反應,是移植後即刻發生的一種嚴重排異反應,由受者體內預先形成的對供腎的抗體與移植腎抗原結合,啟用補體系統,破壞內皮細胞,使血小板聚集,纖維素沉著,小血管栓塞引起移植腎壞死,主要屬體液免疫反應。臨床表現為突然無尿、高燒及移植腎淤血腫脹,一旦發生尚無法治療,需切除移植腎。術前行直接交叉配合試驗多數可預防。

(2)急性排異反應,發生於移植後6個月內,為最常見的免疫反應,主要為細胞免疫,組織學檢查可見淋巴細胞等單核細胞浸潤及間質水腫。臨床表現為腎功能減退,若及時加量給予免疫抑制劑多數可逆轉,淋巴細胞浸潤迅速消散水腫消失,腎功能恢復正常。應用環孢黴素A後可明顯降低其發生率。

(3)慢性排異反應,病變進行緩慢,可發生於術後數月至數年,系體液及細胞免疫反應,致腎小球基底膜增厚,小動脈內膜增生、梗阻,腎小球萎縮,間質纖維化。臨床表現為腎功能逐漸減退,高血壓及蛋白尿,極似腎炎復發,目前尚無有效的治療方法。

解決腎移植長期存活的途徑

主要解決免疫反應,其途徑有:

選擇合理的供腎

從免疫角度選擇供腎需進行下述檢查:

(1)淋巴細胞毒試驗(直接交叉配合試驗),檢測受者體內是否有預存抗移植腎抗原的抗體,陽性時不用,②紅細胞ABO血型系統,按輸血要求進行選擇;

(3)白細胞抗原(HLA)配合情況,人體第 6對染色體短臂上有HLA區,包括已括已知的A、B、C、D及DR等基因位點。若以每個位點2個抗原計,從已知的近百個抗原做排列組合,則會出現多達百萬個表現型,因此在無關人之間找到完全配合的幾乎不可能。近年來研究結果表明,DR抗原與腎移植存活有較密切關係。近親間由於遺傳規律,HLA抗原相同的機率包a href='http://www.baiven.com/baike/224/296773.html' target='_blank' >任薰厝嗣饗願擼跚壩θ險媾浜弦匝≡窈鮮使┥觶諼薰厝思渲荒蘢齙較嘍耘浜弦蘊岣呱鮃浦駁拇婊盥省R虼耍鮮鮒釷匝榭苫駒し萊迸乓旆從Φ姆⑸≡襝嘍院鮮實墓┥觶荒芡耆餼鱟櫓噯菪暈侍狻Ⅻ/p>

抑制免疫反應

既然在無關人間難於選擇到組織相容性完全一致的供者,就需採取抑制免疫的措施以延長移植腎的存活期。其措施包括;①免疫抑制劑,常用者為強的鬆和硫唑嘌呤,有時輔以環磷醯胺,屍體腎移植腎後,其一年存活率為50%左右,親屬腎移植則為70~80%,或更高。近年來應用環孢黴素A後,不但減少了上述藥物的用量及副作用,使人/腎年生存率有了較大的提高,達97.3/78.8%。免疫抑制劑也包括一些生物製品如抗淋巴細胞球蛋白(ALG),最近又製成特異性較好的單克隆抗體OKT3,使排異反應的治療得到進一步提高。

(2)手術消除淋巴細胞,包括胸腺切除、脾切除和胸導管引流術等,已不作為常規方法應用,只有移植前白細胞過低時行脾切除,少數做胸導管引流,淋巴液經過濾去除淋巴細胞後再輸入人體。

(3)放射治療:有全身照射(包括體外迴圈血照射)已基本棄用,移植腎區域性照射尚用來治療排異反應。

上述措施確可使移植腎存活期延長,但它是非特異性的,用後全身免疫力下降,易於發生各種感染(細菌、病毒和原蟲),腫瘤發病率也明顯較正常人群高。加之各種藥物的副作用,如白細胞減少、肝功能損害、庫興氏徵、糖尿病及應激性潰腸也可出現,為此仍應探索一套合理的用藥方案。

特異性免疫抑制

專門針對移植腎產生作用,不影響全身免疫力。包括免疫耐受和免疫增加,目前尚屬實驗階段,距臨床應用尚需做大量工作。

影響腎移植效果的其他因素

腎移植效果尚與以下因素有關:

(1)輸血可提高移植存活率,機理尚不清楚,但效果是肯定的。

(2)血透析:可改善病情易於耐受手術,同時有資料說明透析時間長的移植效果好。

(3)供腎質量:正常腎臟熱缺血時間超過半小時,移植後較難恢復功能,熱缺血時限越短越好。

(4)手術技術:移植腎置於髂窩,腎動脈與骼內動脈端對端吻合,腎靜脈與髂外靜脈端側吻合,輸尿管與膀胱吻合,技術上比較簡易,但病人體弱,凝血機制稍差,手術應認真、細緻,才能避免合併症(如出血、感染、淋巴囊腫、尿瘻等),提高腎移植效果。

(5)再移植:除移植後近期內由於排異反應失敗者外,一般認為再次移植的效果與首次移植相似。甚至由於首次移植後長期用免疫抑制劑,故再次移植應更好一些。

排異反應的診斷與治療

是腎移植成功的關鍵問題之一,而急性排異反應的及時診斷與治療尤為重要。診斷雖有不同方法,但仍以臨床症狀(發燒、區域性脹痛、血壓高及全身不適等)和腎功能減退(尿量少、尿素氮及肌酐值升高等)為主。近年單克隆抗體作為診斷方法取得進展,必要時輔以穿刺活檢可確診。治療以加大腎上腺皮質類固醇用量的衝擊或OKT3治療為主,也可輔以放射治療,多數可得到控制。

隨著經驗的不斷積累,腎移植術後的合併症日益減少。病人一年生存率達到95~98%,一年腎移植存活率提高至80%以上。

參考文章

腎移植前應注意患者哪些方面的健康情況內科腎移植後主要的併發症有哪些?泌尿科/男科腎移植術的禁忌證有哪些?泌尿科/男科腎移植前應做哪些準備工作內科哪些患者適合腎移植內科哪些患者不能做腎移植內科對腎移植病人如何進行護理內科腎移植手術前要做哪方面檢查?泌尿科/男科做腹膜透析的病人能進行腎移植嗎?泌尿科/男科腎移植前都要摘除病腎嗎內科