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合理用藥

摘要:[拼音]:heli yongyao [英文]:rational administration of drug 根據疾病種類、病人狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其製劑,制定或調整給藥方案,以期有效、安全地防治疾病的措施。首先要求對疾病做出準確的診斷,...


[拼音]:heli yongyao

[英文]:rational administration of drug

根據疾病種類、病人狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其製劑,制定或調整給藥方案,以期有效、安全地防治疾病的措施。首先要求對疾病做出準確的診斷,從而針對病因和主要病症選擇最適宜的藥物,經正確的用藥途徑,給與適當的劑量,按合理的時間間隔完成正確的療程,達到預期的治療目標。合理用藥應考慮以下幾方面:

藥物的選擇

用藥合理與否,關係到治療的成敗。在選擇用藥時,必須考慮以下幾點:

(1)是否有用藥的必要。不少病症可不必用藥,如早期輕度糖尿病,飲食控制便是很好的療法,不需藥物治療。在可用可不用的情況下無需用藥。

(2)若必須用藥,就應考慮療效問題。為儘快治癒病人,在可供選擇的同類藥物中,應首選療效最好的藥,如治療糖尿病酮症酸中毒時應選用胰島素,以降低病人血糖,緩解酮症酸中毒症狀,而不選用作用輕緩的口服降糖藥。

(3)藥物療效與藥物不良反應的輕重權衡。大多數藥物都或多或少地有一些與治療目的無關的副作用或其他不良反應,以及耐藥、成癮等。一般來說,應儘可能選擇對病人有益無害或益多害少的藥物,因此在用藥時必須嚴格掌握藥物的適應症,防止濫用藥物。如氯黴素治療傷寒極其有效,它雖能引起再生障礙性貧血,但發生率極低,其危險遠比傷寒本身為小,故可採用;反之,對一般慢性支氣管炎則不宜使用。有些藥物療效雖好,但因能引起嚴重的不良反應,在選用藥時不得不放棄。如嗎啡,鎮痛作用明顯,但易成癮,所以除非必要,一般不用嗎啡作常規鎮痛藥物。

(4)聯合用藥問題。在臨床實踐中,各種藥物聯合應用有日漸增多的趨勢,因此藥物的相互作用也是合理用藥中應考慮的問題。聯合用藥可能使原有藥物作用增加,稱為協同作用;也可能使原有藥物作用減弱,稱為拮抗作用。提高治療效應,減弱毒副反應是聯合用藥的目的,如臨床所用治療高血壓藥物複方降壓片,為交感神經抑制藥、血管舒張藥和利尿藥的複合製劑,它們的合用可產生較好的降壓效果。反之,治療效應降低,毒副反應加大,是聯合用藥不當所致,會對患者產生有害反應(見藥物間相互作用)。

製劑的選擇

選定藥物後,還應考慮製劑的選擇。同一藥物、同一劑量、不同的製劑會引起不同的藥物效應,這是因為製造工藝不同導致了藥物生物利用度的不同。例如,相同劑量的各種地高辛片劑,吸收率各不相同,血濃度差異可達7倍之多。可見,選擇適宜的製劑也是合理用藥的重要環節。

劑量的選擇

為保證用藥安全、有效,通常採用最小有效量與達到最大治療作用但尚未引起毒性反應的劑量之間的那一部分劑量作為常用量。臨床所規定的常用量一般是指成人(18~60歲)的平均劑量,但對藥物的反應因人而異。年齡、性別、營養狀況、遺傳因素等對用藥劑量都有影響。小兒機體各系統功能尚未發育完善,體重較輕,所需劑量較小,一般可根據年齡、體重、體表面積按成人劑量折算(見兒童用藥特點)。老人的藥物代謝排洩能力有所衰退,對藥物耐受能力差,所以60歲以上老人可按成人劑量酌減。另外,對於體弱、營養差、肝腎功能不全者用藥量也應相應減少。

給藥途徑的選擇

不同給藥途徑影響藥物在體內的有效濃度,與療效關係密切。如硫酸鎂注射給藥產生鎮靜作用,而口服給藥則導瀉。各種給藥方法都有其特點,臨床主要根據病人情況和藥物特點來選擇。

(1)口服。是最常用的給藥方法,具有方便、經濟、安全等優點,適用於大多數藥物和病人;主要缺點是吸收緩慢而不規則,藥物可刺激胃腸道,在到達全身迴圈之前又可在肝內部分破壞,也不適用於昏迷、嘔吐及嬰幼兒、精神病等病人。

(2)直腸給藥。主要適用於易受胃腸液破壞或口服易引起噁心、嘔吐等少數藥物,如水合氯醛,但使用不便,吸收受限,故不常用。

(3)舌下給藥。只適合於少數用量較小的藥物,如硝酸甘油片劑舌下給藥治療心絞痛,可避免胃腸道酸、鹼、酶的破壞,吸收迅速,奏效快。

(4)注射給藥。具有吸收迅速而完全、療效確實可靠等優點。皮下注射吸收均勻緩慢,藥效持久,但注射藥液量少(1~2ml),並能引起區域性疼痛及刺激,故使用受限;因肌肉組織有豐富的血管網故肌肉注射吸收較皮下為快,藥物的水溶液、混懸液或油製劑均可採用,刺激性藥物亦宜選用肌注;靜脈注射可使藥物迅速、直接、全部入血漿生效,特別適用於危重病人,但靜脈注射只能使用藥物的水溶液,要求較高,較易發生不良反應,有一定的危險性,故需慎用。

(5)吸入法給藥。適用於揮發性或氣體藥物,如吸入性全身麻醉藥。

(6)區域性表面給藥。如擦塗、滴眼、噴霧、溼敷等,主要目的是在局部發揮作用。

給藥時間間隔、用藥時間及療程的選擇

適當的給藥時間間隔是維持血藥濃度穩定、保證藥物無毒而有效的必要條件。給藥時間間隔太長,不能維持有效的血藥濃度;間隔過短可能會使藥物在體內過量,甚至引起中毒。根據藥物在體內的代謝規律,以藥物血漿半衰期為時間間隔恆速恆量給藥,4~6個半衰期後血藥濃度可達穩態。實際應用中,大多數藥物是每日給藥3~4次,只有特殊藥物在特殊情況下才規定特殊的給藥間隔,如洋地黃類藥物。對於一些代謝較快的藥物可由靜脈滴注維持血藥濃度恆定,如去甲腎上腺素、催產素等。對於一些受機體生物節律影響的藥物應按其節律規定用藥時間,如長期使用腎上腺皮質激素,根據激素清晨分泌最高的特點,選定每日清晨給藥以增加療效,減少副作用。

藥物的服用時間應根據具體藥物而定。易受胃酸影響的藥物應宜飯後服,如抗酸藥;易對胃腸道有刺激的藥物宜飯後服,如阿司匹林、消炎痛等;而鎮靜催眠藥應睡前服,以利其發揮藥效,適時入睡。

療程的長短應視病情而定,一般在症狀消失後即可停藥,但慢性疾病需長期用藥者,應根據規定療程給藥,如抗結核藥一般應至少連續應用半年至一年以上。另外,療程長短還應根據藥物毒性大小而定,如抗癌藥物應採用間歇療法給藥。

影響藥物作用的機體因素

每種藥物都有其固有的藥理作用。但對具體病人來說,藥物效應可能有一定的甚至非常明顯的差異,這種因人而異的藥物反應就是個體差異。有些病人對某種藥特別敏感,稱為高敏性;反之,對藥物敏感性低則稱為耐受性;有些病人對藥物產生的反應與其他人有質的不同,即為變態反應。因此,臨床用藥既要根據藥物的藥理作用,也要考慮病人實際情況,做到“因人施治”。

影響藥物作用的機體因素主要包括以下方面:

(1)年齡。是影響藥物作用的一個重要因素,主要表現在小兒和老年。年齡除影響給藥劑量外,還有一些情況需注意。如小兒肝臟藥物轉化功能不全,用某些在肝臟代謝的藥物易引起中毒,如新生兒使用氯黴素後極易發生灰嬰綜合徵(表現為灰白色紫紺、倦怠、無力、血壓低下)。另外一些影響小兒生長髮育的藥,如腎上腺皮質激素,可影響小兒蛋白質、鈣磷代謝,使用時也應注意(見兒童用藥特點)。老年人用藥除應注意劑量酌減外,還應考慮到老人常常同時使用多種藥物,要注意藥物間的配伍及相互作用(見老年人用藥特點)。

(2)性別。除對一些選擇性作用於性器官的藥物反應不同外,性別對一般藥物的敏感性並無顯著差異。但婦女月經、妊娠、分娩、哺乳時期用藥應予注意。月經、妊娠期服用瀉藥,易引起出血過多或流產。對於妊娠、哺乳的婦女,某些藥物可能通過胎盤或乳汁進入胎兒、嬰兒體內,引起中毒。還有一些藥物可致胎兒畸形,故妊娠、哺乳期間用藥更應慎重。另外,女性病人使用雄性激素後會發生第二性徵的改變。

(3)病理狀態。疾病可影響機體對藥物的反應。如胃腸功能不全患者血鉀下降,血鈣上升,往往易出現洋地黃中毒;某些慢性疾病引起低蛋白血癥,使藥物與血漿蛋白結合減少,可能會增加藥效及不良反應。也有一些疾病會影響機體對藥物的敏感性,如甲狀腺功能亢進病人對兒茶酚胺類藥物敏感性增高。

(4)精神因素。醫護人員的語言、態度及病人的樂觀或悲觀情緒均可影響藥物的療效。使用安慰劑(指無藥理活性的物質)治療神經症有一定療效就是精神因素的影響。

(5)遺傳因素。在影響個體差異諸因素中,遺傳因素起決定性作用。例如雙香豆素的血漿半衰期在同合子雙胎個體間相差無幾,而在異合子雙胎個體間可相差幾倍。遺傳因素可影響藥物在機體的代謝,這主要是影響了一些酶如肝藥酶 P-450、過氧化氫酶、肝乙醯轉移酶等的活性而影響藥物轉化。另外,遺傳因素還可影響機體對藥物的反應性,如遺傳性6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷患者在服用治療量的奎寧、乙醯水楊酸、磺胺等藥物時易致變性血紅蛋白症及溶血性貧血。

(6)其他因素。如營養狀態、生物節律、病人對藥物的耐受性和依賴性以及病原微生物的耐藥性等也是藥物治療中應注意的問題。

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