骨關節結核

[拼音]:guguanjie jiehe

[英文]:tuberculosis of bone and joint

結核菌侵入骨或關節引起的一系列病理改變。結核菌侵入人體時,95%先在肺部,少數在消化道或淋巴結,形成原發病灶,然後,通過血液迴圈或淋巴系統,到達骨或關節;個別病變由鄰近的結核病灶侵襲而致。如果機體具有一定的抵抗力,原發病灶治療恰當,即可避免發生骨關節結核。骨關節結核的發病以青少年最多;常發生在脊椎,其次為膝、髖及肘等關節。

病理

最初的病變多是單純骨結核或單純滑膜結核,稱為單純病變階段。單純骨結核分為鬆質骨型及密質骨型。鬆質骨型以浸潤及壞死為主。壞死的組織遊離後形成死骨。死骨吸收後,發生在骨中央者遺留空洞,發生在邊緣者形成侷限性缺損。密質骨結核以溶骨性破壞為主,多自髓腔開始;膿液侵入骨膜下,刺激骨膜,形成新骨。管狀骨的幹骺端最常發生骨結核;此處具有鬆質骨及密質骨兩種成份,因此,此處的病變同時具有兩種病變的特點。滑膜結核引起炎性反應,滑膜腫脹,滑液增加。滑液內凝固的纖維蛋白塊經過滑動,可形成瓜子仁樣、白色的米粒體。晚期滑膜增厚。

單純骨或關節結核時,如果關節軟骨面尚未受損害,且治療恰當,病變癒合後關節功能可能完全或部分儲存。如果病變進展,組成關節的滑膜、軟骨及骨組織同時受累,便成為全關節結核。早期全關節結核,只有小部分軟骨面破壞,如果治療得當,再通過適當的功能鍛鍊,多可保留大部分關節功能。到了晚期,軟骨面大部分被破壞,關節活動的基礎喪失,甚至發生纖維性或骨性強直。

臨床表現

發病緩慢,初起時可有下午低熱、倦怠無力、食慾減退、體重減輕。此病一般為單發性,早期區域性疼痛輕微,關節功能障礙和肌肉萎縮往往不明顯,必須與健側對比才能發現。患處可有壓痛、叩痛及肌肉痙攣。病程進展時,兒童常有夜啼現象,這是由於熟睡以後,保護性肌肉痙攣狀態消失,肌肉變為鬆弛,關節活動時引起疼痛,故患兒啼哭。晚期,關節功能障礙,各方面的活動均受限,甚而發生關節畸形或強直。膝、踝、肘、腕等關節,由於位置淺表,容易發生腫脹。位置較深而且周圍肌肉豐富的肩、髖關節或脊椎結核,腫脹不明顯,區域性壓痛一般也不明顯,所屬的淋巴結有時腫大。稍晚期即形成膿腫,這類膿腫由於區域性面板一般不紅、不熱,故稱為寒性膿腫。四肢的寒性膿腫大多侷限於病灶附近。脊椎結核的膿腫可沿筋膜間隙流注到遠離病灶的部位。膿腫破潰後,形成竇道,流出米湯樣膿液、乾酪樣或豆腐渣樣壞死碎塊及細碎的死骨。膿腫也向空腔臟器例如肺或腸管內破潰。形成內瘻。當化膿性細菌侵入竇道而使病灶發生混合感染時,竇道排膿增加,體溫升高,中毒性症狀加重,並出現關節的骨性強直。竇道癒合表示病變靜止。

病變活動期血沉增快。白細胞分類中,淋巴細胞增高。膿液中有時可找到結核桿菌,病理檢查有助於確定診斷。

X射線檢查對骨關節結核病的診斷非常重要。典型的脊椎結核可見骨質破壞、椎間隙狹窄及膿腫的陰影。頸椎結核時可見咽後方的膿腫陰影加寬,胸椎結核時可見椎旁的梭形陰影加寬。腰椎結核時可見腰大肌陰影加寬。晚期可見膿腫陰影縮小並出現鈣化。單純骨結核可見病灶區骨小樑模糊及溶骨性破壞,有時可見密度比周圍稍高的死骨。密質骨處尚可見骨膜新骨形成。長期混合感染時,骨質明顯硬化。單純滑膜結核僅見骨質疏鬆及關節囊陰影加寬。全關節結核的典型 X射線所見為骨質破壞、關節腔狹窄或消失,關節囊陰影加寬,常合併關節脫位或畸形。

診斷

根據病史、症狀、體徵、化驗及X射線檢查,除了單純滑膜結核以外,大都能夠確診,必要時可行細菌培養及病理檢查。

骨關節結核應與下列疾病鑑別。

(1)類風溼性關節炎,常為多數關節發病,好發於手足小關節,病變部位不出現寒性膿腫及竇道。滑膜組織病理檢查及血清的類風溼因子陽性有助於診斷。

(2)化膿性關節炎,急性期不難鑑別。關節穿刺術可吸出關節液,其中可見大量的中性多形核白細胞,而且細菌培養可找到致病菌。

(3)化膿性骨髓炎,發病急驟,全身症狀及區域性症狀明顯,白細胞增高,血培養及膿培養可找到致病菌。

(4)骨腫瘤,椎體的腫瘤多為惡性,又以轉移癌最多。腫瘤很少侵及椎間盤,因此椎間隙可保持正常高度,而脊椎結核引起椎間隙狹窄。骨幹結核應與尤因氏瘤(見骨腫瘤)區別,病理檢查可幫助診斷。

治療

關鍵是早期診斷和早期治療。治療的目的是要求增加全身抵抗力,消除區域性病灶,縮短療程,減少殘疾,防止併發症,爭取早日康復。在方法上,要求全身療法與區域性療法相結合,非手術療法與手術療法相結合。

全身療法

包括休息營養療法及抗結核藥物。充足的營養是增加抵抗力的基本條件。合宜的營養在於良好的食慾及膳食的配調得當。最好選擇多種食品,注意烹調,多換花樣,以刺激食慾。常用的抗結核藥物有異煙肼、鏈黴素、對氨基水楊酸、乙胺丁醇、卡那黴素、利福平、及吡嗪醯胺等。為了避免耐藥菌株產生,通常聯合應用2種或3種藥物,以3個月為一療程,各種藥物可交替使用。一般應用藥一年以上。

區域性治療

包括區域性制動,膿腫穿刺、區域性注射藥物、病灶清除術、關節融合術、截骨術及關節成形術等。

(1)區域性制動。包括牽引療法、夾板或石膏繃帶制動。制動可減少病區活動,免除負重,緩解疼痛,有利於修復。牽引還可以糾正攣縮畸形及緩解痙攣。有的攣縮畸形也可以用石膏管型加楔矯正。制動的肢體位置最好保持在功能位。所謂功能位就是肢體應用最好及最多的體位,通常上肢保持在舉杯欲飲水位。下肢保持在站立時“稍息”位。

(2)膿腫的處理。小的膿腫可以自然吸收或鈣化而沉著於結締組織中,但需相當長的期間,甚至十幾年以上,抗結核藥物往往對膿腫內的結核菌不起作用。因此,較大的膿腫應及早行排膿術。排膿的方法有穿刺排膿及切開排膿 2種方式。穿刺排膿時應當從膿腫範圍以外的健康面板進針,在皮下斜行一段,然後刺入膿腫,這樣可防止穿刺後形成竇道。切開排膿往往與病灶清除術同時進行。

(3)病灶清除術。在抗結核藥物配合下,通過不同的手術途徑顯露病灶,徹底清除膿液、乾酪樣物質、死骨、肉芽組織及壞死的組織,這種手術適用於任何部位有明顯死骨,較大的膿腫或經久不愈的竇道。也用於非手術治療未能控制的單純骨結核或滑膜結核,以及脊椎結核合併截癱者。這種手術不適於全身衰弱及全身廣泛的多發性結核,以及伴有心臟、腎臟疾患的病人。也不適於急性活動期的骨關節結核。此外,老年及幼兒也應慎重使用。

(4)關節融合術、脊椎融合術、關節切除術或關節成形術,以及截骨術。關節融合術用於全關節結核破壞嚴重者,方法是切除病灶並將關節的兩端骨組織固定在一起。形成骨性強直癒合,這種手術常用於成人的全關節結核,脊椎融合術可在病灶清除術時,同時行病椎間植骨術;也可在病變靜止期,從後方將病椎及上下相鄰的一兩節脊椎的棘突及椎板間融合在一起,關節切除術是切除患病的關節,常用於肘關節,可保留屈伸功能,但是不十分穩定。關節成形術僅用於病變靜止期,很少應用。

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