高鉀血癥

[拼音]:gaojiaxuezheng

[英文]:hyperkalemia

血清鉀高於5.5mmol/L的現象。主要引起神經、肌肉及心臟的症狀、心電圖有典型改變。血鉀過高可引起死亡,故屬於內科急症,應及早發現,及早治療。腎臟有較強的排鉀功能,只要腎功能良好,即不容易發生高鉀血癥。除溶血、酸中毒、白細胞增多、血小板增多所致細胞內鉀外移以外,血鉀濃度能反映體內鉀總量的多少。

病因

可分為四類。

腎臟排鉀減少

是引起高血鉀最常見的原因。見於:

(1)腎功能不全少尿或無尿期;

(2)腎上腺皮質功能不全及長期應用抗醛固酮類利尿藥(如安體舒通或三氨喋啶)時,醛固酮減少,可抑制腎臟排鉀;

(3)脫水、失血、休克、細胞外液容量減少可造成少尿,因而排鉀減少。

鉀攝入過多

短期內口服或靜脈輸入的鉀過多,如輸入大量庫存較久的血液,因庫存較久的血液中紅細胞內的鉀進入血漿,庫存2周的血漿中鉀濃度可增加4~5倍,3周後可增加10倍。

細胞內鉀外移

酸中毒時,細胞外液氫離子濃度增高。為了降低血中氫離子濃度,一個氫離子和兩個鈉離子進入細胞內,交換出3個鉀離子,結果血鉀可嚴重升高。大面積燒傷、擠壓綜合徵、 溶血都可以引起血鉀增高。若同時伴有腎功能不全,便會發生致命的高血鉀。此外,淋巴瘤及白血病治療時大量細胞溶解,也能引起高血鉀。高熱中暑時可由於較多的紅細胞崩解釋放出大量鉀而致血鉀增高。

鉀在體內分佈異常

劇烈運動、高鉀性家族性週期性癱瘓以及某些藥物,如β-腎上腺素能阻滯藥、洋地黃和單鹽酸精氨酸等,都可使鉀分佈異常(即細胞外高鉀、細胞內低鉀)而產生高鉀血癥。

此外,以下幾種情況可引起人為的高鉀血癥,稱為假性高鉀血癥。其中最常見的是採血時壓脈帶捆紮過緊,區域性搓揉太重,反覆握拳、鬆手,此時測得的血鉀增高,有時可增高2~7mmol/L之多。此外,血標本溶血是另一個引起誤差的常見原因。白細胞數增加(如白血病時白細胞達70×109/L)或血小板超過1000×109/L,均能導致血清鉀水平增高,因為白細胞和血小板都含有豐富的鉀離子,在凝血過程中細胞內儲備的大量鉀離子釋放出來。心電圖檢查有助於鑑別真性高鉀和假性高鉀血癥。

臨床表現

涉及神經、肌肉、呼吸、迴圈、消化等各系統。輕中度高血鉀尚不致引起症狀,同時高血鉀往往繼發於一些嚴重疾病,故很難描述其本身的確切症狀。臨床表現又取決於原發疾病、血鉀升高程度以及是否有其他電解質紊亂存在,若同時合併低鈉及低鈣則更嚴重。

(1)神經肌肉系統。高鉀血癥能引起神經-肌肉系統的興奮性改變。早期可有肢體感覺異常,麻木,乏力。以後出現肌無力和癱瘓。機理是細胞外鉀濃度升高,細胞內外鉀濃度的比值減少,使細膜膜靜息膜電位低於閾電位,細胞不能復極。

(2)心臟。最初心電圖上出現高尖的T波,爾後R波振幅減低,QRS波群增寬,P-R間期延長,P波降低或消失,最終QRS-T波融合,形成典型的高血鉀正弦波形(見圖)。在高鉀血癥進展的任何階段,都可發生室性心律失常或心臟驟停,這是猝死的主要原因。血鉀增高的速度與發生的心律失常種類有關,血鉀快速增高時出現心動過緩,心肌收縮力明顯抑制,易伴發室性心動過速、心室顫動;而血鉀緩慢增高時,則表現為傳導阻滯及心室停搏。部分高血鉀患者死於心律失常,而無神經、肌肉症狀。

高鉀血癥

(3)泌尿、消化及呼吸系統。有少尿或尿毒症的表現,而尿毒症時,又可因酸中毒或嚴重缺氧而引起血鉀急驟增高致嚴重心律失常而死亡。少尿是引起嚴重高血鉀的一個主要原因。高鉀也可使乙醯膽鹼釋放增加,引起噁心、嘔吐、腹痛。高鉀抑制呼吸肌時,可致呼吸停止。

治療

視血鉀增高的程度、持續時間及神經肌肉反應狀態而異。急性高鉀血癥,即使血鉀低於6.5mmol/L,且無任何心電圖改變或僅有T波高尖,也需減少鉀的攝入、停用任何能減少鉀排洩的藥物。如果血鉀超過6.5mmol/L,並伴有明顯的心電圖異常,或血鉀濃度超過7mmol/L,則必須採取果斷措施。在治療過程中,必須進行心電圖連續監護。

糾正高血鉀的毒性作用

最迅速的方法是採用拮抗鉀對外周神經-肌肉影響的藥物。

(1)注射鈣劑:鈣可迅速拮抗高鉀對心肌的毒性作用,可用10%葡萄糖酸鈣20ml於5~10分鐘內靜脈推注。注射後數分鐘即可見效;但持續時間較短(僅半小時),故半小時後可重複1~2次,隨時觀察心電圖變化。

(2)注射高滲鹽水:鈉可對抗高血鉀對心肌的毒性作用,一般用3~5%NaCl100ml緩慢滴注,能於數分鐘內降低血鉀。補充高滲鹽水的另一作用是擴張血容量,提高血壓,改善腎功能,促進腎臟排鉀。此法最宜用於治療腎上腺皮質功能不全伴高血鉀者,而對尿閉或少尿者有引起肺水腫的危險,故很少採用。

促使鉀離子從細胞外液向細胞內液轉移

包括以下兩種方法。

(1)注射鹼性溶液,可糾正酸中毒,提高血pH,鹼化作用可加強鉀向細胞內的轉移,並可促進腎臟排鉀。一般用5%碳酸氫鈉125~250ml緩慢靜脈滴注,可根據病情需要重複滴注。待心電圖好轉後,即可減量或停用。

(2)靜滴葡萄糖-胰島素溶液:可用10%葡萄糖 500ml加入胰島素10~15單位靜脈滴注,一般於注射後10~15分鐘血鉀下降。其作用能維持 4小時以上。可反覆靜注或持續靜脈滴注。

鉀的去除

包括以下三種方法:

(1)口服或直腸灌注離子交換樹脂。該劑能與腸道中的鉀離子結合而共同排出體外,常用者為聚苯乙烯磺酸鈉。同時可口服20%山梨醇。若不能口服,可用樹脂50g及70%山梨醇50ml加水至150ml作保留灌腸(保留時間約30~60分鐘)。由於樹脂可釋放鈉以交換鉀,可引起液體滯留,故有心力衰竭者慎用。

(2)應用排鉀利尿藥,如雙氫氯噻嗪,速尿及利尿酸等。

(3)若以上方法不能奏效,可用透析療法。血透析較腹膜透析更為有效,每小時可排鉀50mmol。

停止鉀的攝入

停用鉀鹽或含鉀豐富的食物,清除損傷組織,減少鉀的釋放,禁用貯期過久的庫存血。

參考文章

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