理性認識鄰近節段退變慎重開展頸椎混合術式論文

　　自20世紀50年代Smith和Robinson報道頸椎前路減壓融合術(anterior cervical decompressionand fusion．ACDF)以來，ACDF逐漸成為頸椎退變性疾病的主要手術方式之一。但近年來，頸椎前路融合術後鄰近節段退變問題備受國內外學者的關注。在此背景下，以頸椎人工椎間盤置換術(cervicalartificial disc reDlacement。CADR)為代表的頸椎非融合技術應運而生，並取得了良好的短期臨床治療效果對於多節段頸椎退變性疾病．有學者提出採用CADR與ACDF進行聯合治療，即Hybrid術式。

　　自臨床應用Hybrid術式治療多節段頸椎退變性疾病以來一直存在較大的爭議。理論上，採用CADR與ACDF聯合的術式可以最大限度保留或恢復頸椎的活動度、降低手術區域鄰近節段的應力分佈，提高臨床治療效果。上述部分理論優勢也得到了相關生物力學研究結果的支援ll-4]。然而僅透過生物力學研究結果來評估Hybrid術式欠妥當。目前數量有限的臨床研究雖然獲得了相對良好的短期臨床隨訪結果，但與傳統的ACDF相比並未獲得顯著性優勢；而且其遠期療效目前暫不明確，遠期假體相關併發症的發生情況依然令人擔憂。

　　另外，需要指出的是，現有的頸椎人工椎間盤假體均建議應用於上下鄰近節段具有良好運動功能狀態的手術節段，故將目前的人工椎間盤應用於融合部位的鄰近節段並不符合其最初的設計理念及應用指徵。生物力學研究也證實這種“非常規”的'使用方法會導致應用於融合部位相鄰節段的人工椎問盤假體屈伸活動度降低。近期陸續有報道Hybrid術後CADR節段異位骨化、再次翻修，甚至假體移位等情況，也可能與此存在一定的相關性。考慮到以上相關理論研究及臨床隨訪結果，筆者認為Hybrid術式的出現雖然為多節段頸椎退變性疾病的臨床治療提供了新選擇，但現階段對於該項技術的使用應保持謹慎，不可盲目開展。

　　對於ACDF術後鄰近節段退變發生的預防，我們需要在理性認識ACDF術後鄰近節段退變發生原因的基礎上採取力所能及的措施。理論上，ACDF犧牲了病變節段原有活動度、改變了鄰近節段的應力分佈．可能潛在加速鄰近節段退變的發生。但將ACDF術後鄰近節段退變發生原因完全歸咎於上述生物力學因素卻有失偏頗。而且也有研究提示，ACDF術後鄰近節段退變在一定程度上與椎間節段退變的自然程序密不可分。近年來，基於對相關文獻研究結果的總結，結合我們的臨床實際操作經驗，我們發現ACDF術中頸椎整體生理曲度及手術節段矢向排列恢復不良、鋼板及螺釘位置不佳、鄰近節段軟組織過分損傷等操作性因素對鄰近節段退變的發生具有不容忽視的影響。

　　因此，進一步重視頸椎前路融合手術操作細節，努力恢復椎間高度、重建頸椎整體生理曲度、避免鋼板及螺釘侵犯鄰近椎間隙、儘量減少醫源性損傷可能是現階段降低或避免鄰近節段退變發生行之有效的辦法。