醫務人員在體質質量管理活動中心理體驗論文
醫務人員在體質質量管理活動中心理體驗論文
慢性病的防控已成為我國重大的公共衛生問題。超重和肥胖作為慢性非傳染性疾病的重要危險因素，同時也是可逆性危險因素，目前，在全世界呈廣泛流行趨勢。對這部分人群的干預一直是國內外研究者關注的重點”。雖然，我國自20世紀90年代逐漸關注到此問題，但是，據2010年國內一項調查顯示,我國醫務人員體質量管理干預行為水平與英國相比極低。因此，本研究採用現象學研究方法,深人瞭解社群醫務人員在干預超重和肥胖行為的心理體驗，以期為體質量管理提供線索依據,現報道如下。
物件與方法
1.物件。2013年7~8月，採用目的性、滾雪球抽樣法，選取了上海市的4個社群(金橋社群、老西門社群、半松園社群、閔行社群）的醫務人員，共訪談14名。入選標準:從事社群工作1年以上的全科醫生或社群護士（包括2名擅長內分泌疾病診治的醫務人員），經常接觸社群居民並進行宣教者(工作最好為社群門診或下社群隨訪），接受過醫學專業教育(中專、大專、本科學歷不限),會說普通話,接受現場錄音並同意參加本研究。研究樣本量以資料出現飽和終止。訪談物件中，護士7名(全部為女性)，平均年齡35歲，工作年限中位數10年，大專學歷4人及本科學歷3人。醫師7名（1名男性），平均年齡37歲，工作年限中位數13年，學歷大專2名，本科4名，碩士1名。
2.方法。訪談前向受訪者介紹研究目的和意義，並向受訪者承諾，此次問卷和訪談的資料將保密,用編碼代替姓名,資料分析結束銷燬所有的錄音資料，獲得知情同意並簽署同意書後開始訪談。訪談時，使用統一指導語，訪談問題從簡單到複雜,以消除受訪者的顧慮和緊張情緒，放鬆參與訪談，確保收集到資料的真實性。
3.收集資料。本研究採用現象學研究法’收集資料的方法為深度訪談法，主要的研究工具是自行設計的半結構式訪談提綱。並根據已完成訪談的結果，及時對訪談提綱進行調整。提綱中主要問題有:描述一下您在工作中對有體質量問題的人進行干預的情況。干預效果好嗎？對患者進行體質量干預的益處、障礙等一系列問題。訪談前與社群衛生服務中心的領導取得聯絡，並與訪談物件約好訪談時間，訪談地點多為受訪者的單位，在安靜無干擾的環境中進行，時間為25~60min0對訪談過程進行錄音，並對追問點進行記錄。訪談時，避免使用誘導式、評判式語言。訪談結束後儘快將錄音資料轉化成文字，並應用開放性編碼方法，為進一步的資料分析做好準備。
4.資料的整理和分析。訪談錄音經逐字轉錄後根據Colaizzi的現象學分析法進行分析。反覆閱讀訪談記錄，析取有重要意義的陳述;對反覆出現、有意義的觀點進行編碼；將編碼後的觀點彙集，寫出詳細、無遺漏的描述；辨別相似的觀點，形成主題;將主題與研究物件的敘述相聯絡；返回被訪者處核實求證。為了確保分析結果的信度、效度和嚴謹性，訪談過程在具有豐富質性研究經驗的教授指導下進行。
結果
1.體質量問題嚴重性的感知。透過訪談發現有8名醫務人員從體質量問題的流行病學或體質量問題本身的重要性方面表示體質量問題還不夠嚴重,認為體質量問題本身沒有那麼嚴重。訪談中發現，有5名醫務人員認為單純性肥胖不是病；只有肥胖程度重、有相關疾病風險或合併症的患者才容易引起醫務人員的重視，並得到體質量管理干預。如個案10說如果血壓或者血糖不好，我們找原因。首先就是要保持他的體質量。”個案2:“幹不幹預要看胖的程度,太胖了肯定是病”。對體質量問題的流行病學的判斷上,醫生和護士的判斷角度不同。醫生由於診療習慣，更加註重肥胖的流行，都認為與國內其他地區和國外相比，當前肥胖還不夠嚴重。個案2表示上海肥胖症相對少一些，比北方少……”。個案1:“肥胖的流行趨勢沒有那麼嚴重，整體的發病率沒有發達國家高”。而護士則更多的以正常體質量為界限，對當前超重和肥胖形勢作出判斷。個案10:“體檢時，體質量健康的人很少”，個案4和個案5也表示:“現在超重的很多的，像我們這種都超重的，不需要干預的”。由此可見，醫生對於肥胖的流行趨勢相對樂觀，護士雖然已發覺超重越來越多,但是，從行為表現來看，與醫生一樣都不夠重視，對肥胖嚴重性認識不足。
2.體質量管理角色職責的感知。雖然醫務人員基本上都認同體質量管理對糖尿病、高血壓患者的重要性和必要性,以及在遇到此類肥胖的高血壓、糖尿病患者時，對其飲食和運動指導的必然性。但是,很少有人有意識地對患者的體質量進行關注和處理。在訪談中，當提及體質量管理干預時，有10名受訪者都表示，目前社群工作的重點是慢性病的防控，主要對高血壓、糖尿病、精神疾病等6大疾病做管理，肥胖不屬於此範圍。另外，對於自己工作範疇的界定，還有醫務人員使用“要求”“上面安排”“規定”等詞語界定，如個案3說:“我們不做體質量管理的，沒有要求去做……我們面對的層面是社群老年人。”還有6名受訪者表明，單純的體質量管理是個人的事情，自己的體質量自己控制，醫務人員不需要去幹預。在談及在疾病預防中健康促進活動時，個案9說健康促進需要全社會共同努力，是全社會的責任，不能說醫務人員自己就能達到的”。
3.體質量管理障礙的感知。（1)相關的知識和實用技能不足。知識和技能是對患者進行詳細飲食和運動指導的前提。透過訪談發現，醫務人員對超重和肥胖的指導多基於理論知識,缺乏專業技能。與醫生相比，護士更多的表示自己在體質量干預指導方面的知識和技能不足，其中，有2名護士提到身邊的護士不吃飯減肥的`很多，所以對患者進行宣教很難，自己都做不好”，還有1名護士表示不知道如何去做，沒有目標，沒有相應的健康教育指南和規範”。醫生雖然沒有直接表明知識和技能不足，但是表示在體質量管理方面知識的複雜性，技能與知識之間的差異性。個案2說不同合併症的肥胖者其飲食和運動計劃不同，需要進行知識技能方面的培訓或者組建團隊”，也有醫生表示:“知識是有一些的，但是，現有知識的實用性不強”。另外，當前社群醫務人員對超重和肥胖患者僅僅做一般的飲食和運動指導，然而,類似宣教很多醫務人員認為:“大家都知道’說與不說無所謂'這也從另一方面反映出醫務人員自覺相關知識的欠缺，已經不能滿足患者的需求。（2)體質量控制還沒有很有效的辦法。在體質量管理方面，醫務人員都認為透過調整生活方式是可以控制體質量的，而且是最有效的減肥方法，用藥和手術由於其不良反應和創傷，僅對極度肥胖者使用。對於大部分的超重和肥胖者，醫務人員認為遺傳或者習慣很難改變，如個案8：“從小就胃口好，有什麼辦法。最難就是減肥'受社會和家庭環境影響，堅持很困難，個案11說吃東西和運動好像不是那麼簡單的，那麼多事情你有時間去鍛鍊嗎？那麼多好吃的,你能不吃嗎？”(3)相應制度、組織支援不足。醫務人員進行體質量管理還感受到制度、組織等外部支援的缺失，如國家衛生投入很低，國家醫療資源和人力有限，沒有足夠的資金和能力對肥胖危險因素進行管理等。體質量管理的深入發展缺少完善的干預體系（灌輸知識後怎麼做不知道)、可靠的專科機構(如果設立專門的科室，會進行減肥干預的)、相應的規範和指南(如何做呢？沒有目標，沒有相應的健康教育指南與規範)等。(4)患者意願。多個醫務人員認為患者的意願是其進行體質量干預最大的阻礙，同時也是最大的促進因素。這也影響了醫務人員進行體質量管理的積極性，個案:“我不會主動對肥胖者進行詳細的指導和干預，有的患者急得要死，更多的關注他的病,你給他說那麼多,他不要聽……只要他想聽我就給他說”。
4.其他。另外，在訪談中部分醫務人員過去的經歷、個人的行為習慣也是體質量管理干預的影響因子，如2名護士提到自己或者身邊的同事為了減肥，不吃飯的也很多，甚至造成低血糖。
討論
1.體質量管理現狀及其影響因素。本研究採用現象學方法對當前社群醫務人員的體質量管理現狀及其相關因素進行訪談。透過訪談發現，當前社群醫務人員體質量管理行為水平低、強度弱。這與國外類似調査研究結果一致。而對造成這種現狀的原因進行深度剖析發現，醫務人員體質量管理信念對其行為產生直接影響，並且，醫務人員感知體質量管理在個人、人際間和組織層面阻礙眾多。本研究結果在一定程度上與國外類似的研究結果一致。國外多個從患者角度的研究表明，肥胖及其相關疾病嚴重程度['職業角色認同_、感知障礙_、知識和技能水平1及患者因素等是醫務人員體質量管理的重要影響因素。
2.對醫務人員體質量管理的信念進行干預，以改變其行為。在特定的時間和環境下，部分行為信念是個體行為態度、主觀規範和知覺行為控制的認知與情緒基礎，對個人的行為意向和行為產生重要的影響。
透過訪談發現，醫務人員自認為單純性體質量問題不夠嚴重、我國超重和肥胖者不夠多、上級機構沒要求，因此沒有必要去做。但是，透過對國內相關資料分析後發現，醫務人員在體質量管理方面的認知存在一些偏差。首先，超重和肥胖在我國增長速度快，呈廣泛流行趨勢,我國從1992年至2002年成人超重增長39%，肥胖率增長近1倍(98%),而美國和世界在1980年至2010年，也不過增加了1倍多。超重和肥胖增長速度之快和基數之大，足以引起醫務人員對此問題的重視。其次,體質量問題的危害不容小覷。一項前瞻性的調查顯示，冠心病、腦卒中等疾病的發病由超重和肥胖引起的可能性很大,另外，肥胖及其相關共患病對醫療保健支出以及生活質量的影響都是驚人的。
因此，我們可以透過對超重和肥胖嚴重性的統計知識和現實來影響醫務人員體質量管理的信念，進而從長遠上改變醫務人員的行為意向和行為。
3.掃除障礙，創造支援性的環境。在本研究中發現，很多醫務人員將體質量管理效果不理想歸結為患者、家庭和社會環境不利於患者進行飲食調整和運動，而非醫務人員職業因素。這種結果國外也有相似的報道1?61。而且，醫務人員普遍認為,進行體質量管理應當首先改變人群意識，以減少其職業行為的阻力，增加其行為成功機率。我國政府也逐漸認識到這個問題的重要性，先後制定了《營養改善工作管理辦法》、《慢性非傳染性疾病綜合示範區工作指導方案》、《中國慢性病防治工作規劃(2012-2015)》等一系列衛生行政管理檔案,提出了透過政府主導、全社會參與、多部門綜合控制慢性病在社會和個體中的風險等一系列綜合措施，聯合15個部門開展改變不良生活方式的一系列措施，為超重和肥胖提供有利的外部環境。
4.提高體質量控制的相關知識和技能。不容懷疑，對龐大的慢性病患者群的體質量管理是社群醫務工作者不可推卸的責任。在人群意識普遍提高後，人群對體質量管理的需求和要求都將大大提高，就當前社群醫務人員的知識和技能水平顯然巳經不能滿足患者的需求，因此，對醫務人員的相關知識和技能的培訓或者組建相關的學科團隊將顯得極為迫切。
小結
綜上所述，為了進一步推動我國體質量管理的程序,從醫務人員的角度來看,要轉變錯誤的認知，提高自身的理論和實踐水平，探索體質量管理的模式和高效的體質量管理方法。本研究由於在社群抽樣上以方便抽樣為主，以女性為主，樣本代表性上可能存在不足,另外,缺乏訪談經驗和技巧，對研究結果的質量有一定影響，因此，需要進一步嚴格控制各環節組織研究，以減少各種干擾因素，使得結果更具說服力。