兒童OME診治方式與原則的論文

　　病因學

　　分泌性中耳炎的病因比較複雜，發病機理還不十分清楚，但和下面因素密切相關。多數學者認為咽鼓管機能不良是其主要致病因素［５］，由於咽鼓管機能障礙，導致鼓室內形成負壓，靜脈擴張，管壁的通透性增加，血清漏出積聚於中耳，形成中耳積液。小兒咽鼓管發育不完善，較短，峽部較寬，管腔相對較大，還未形成弓形彎曲，與水平相交只有１０度角，鼻及咽部炎症易經此管侵入鼓室。咽鼓管功能障礙分為機械性阻塞和功能性阻塞，咽鼓管內表面活性物質不足也是引起咽鼓管功能不良的因素之一［６］，表面活性物質可能會影響管壁的表面張力，降低其順應性，影響咽鼓管的機能。另外鼻竇炎、腺樣體肥大、乳突氣化不良、咽鼓管泵吸作用減弱［７］、咽鼓管黏膜細胞生物學變化［８］、鼻咽腫瘤等也是影響咽鼓管功能的因素。

　　“中耳微型肺”理論認為，分泌性中耳炎為中耳感染的後遺症，７０％的分泌性中耳炎有上呼吸道感染史［９］。細菌感染：中耳積液細菌培養陽性結果為２２％～５２％，最常見的致病菌依次為肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌；ＩＣＵ患兒可見銅綠色假單胞菌、耐藥性金葡菌等［１］，和急性化膿性中耳炎的致病菌相同。病毒感染：一些患者中耳積液中可檢出流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和鉅細胞病毒等。個別中耳積液中還檢出肺炎衣原體、沙眼衣原體等［１０］。

　　免疫反應Ⅰ型變態反應：Ｊｏｒｄａｎ（１９４９年）、Ｂｏｒｇｅ（１９８３年）和Ｊａｎｇ（２００３）發現ＳＯＭ與Ⅰ型變態反應有關，但確切病因未得到證實，可能與患者對感染性疾病的敏感性增強有關［１］。Ⅲ型變態反應：一些研究證實，ＯＭＥ患者中耳積液免疫複合物的水平明顯高於血清。最近認為，中耳是一個獨立的免疫防禦系統，中耳積液是一種分泌物，而非滲出物。有些ＯＭＥ可能屬免疫複合物型變應性疾病，其抗原是細菌［１］。

　　分類

　　目前比較普遍的分類方法是將兒童ＯＭＥ分為三種［１］：急性ＯＭＥ：病程在３周內；亞急性ＯＭＥ：病程在３周～３月之間；慢性ＯＭＥ：病程在３個月以上。

　　臨床特徵及診斷

　　聽力下降。多為輕度或中度聽力障礙，聽力可因頭位變化出現暫時改變，積液黏稠者則無此特點。小兒患病常無主訴，主要表現為對聲音反應遲鈍，注意力不集中、學習成績下降，看電視聲音調大，對他人呼喚不理睬，不願參加集體活動以及言語發育遲緩等；耳痛，耳悶脹感。兒童急性期可有耳痛，部分感覺耳悶脹感或閉塞感；耳鳴。部分患兒有“噼啪”樣或“轟轟”樣耳鳴，有的在打哈欠或擤鼻時可出現耳內氣過水聲。

　　急性期可有輕微充血，當鼓室有積液時，鼓膜呈淡黃或橙紅色，慢性者鼓膜呈灰藍色或毛玻璃狀。鼓室負壓時鼓膜短突凸顯，錘骨柄呈浮雕狀。少數可以透過鼓膜見到液平面或氣泡，鼓膜活動受限。聽力改變。純音測試常呈傳導性耳聾，聽力損失多以低頻區損失為主，積液較多或病史較長者，高頻區可出現骨氣導同時下降；聲導抗。Ｂ型鼓室曲線是分泌性中耳炎的典型表現，診斷複合率為８８％以上；Ｃ型（負壓型）曲線提示咽鼓管功能障礙，鼓室負壓大於２００ＤａＰａ時，多數鼓室有積液。６個月以下嬰兒聲導抗測試應以高頻測試音為宜；ＣＴ掃描。可顯示鼓室、乳突有陰影或液平面。

　　多數患兒經詳細詢問病史及查體並進行聲導抗測定（幼兒需高頻探測音聲導抗測定）多能明確診斷［１１］，少數嬰幼兒由於缺乏主訴，有時診斷比較困難，特殊情況下需行診斷性鼓膜穿刺［１２］，但因為鼓膜穿刺有一定風險，不被家長所接受。我們認為符合下列＋項或者項項其中任兩項做為嬰幼兒ＳＯＭ的診斷標準：鼓氣耳鏡檢查鼓膜異常；聲導抗測定鼓室曲線圖為Ｂ型或１ＫＨＺ平坦；對聲導抗測定鼓室曲線圖為Ｃ型；不能引出正常耳聲發射波；聽性腦幹反應閾值在４０ｄＢｎＨＬ～６０ｄＢｎＨＬ之間。ＯＭＥ患者常規進行鼻腔、鼻咽部以及過敏源檢查等，瞭解周圍病灶及全身狀況。

　　治療方法

　　急性期可適當選用阿莫西林＋克拉維酸，阿莫西林過敏可的患兒選擇頭孢類，高敏體質患兒選擇大環內酯類抗生素，不推薦多種抗生素聯合應用。用藥持續１周左右。重視區域性類固醇激素在兒童慢性ＯＭＥ治療中的作用，採用輔舒良或內舒拿（鼻內皮質類固醇）每日１次噴鼻，以消除變態反應及炎症引起的黏膜水腫。合併鼻塞者可用鹽酸羥甲唑林、呋麻滴鼻劑，但注意兒童要用低濃度，連用不超過１周。抗組胺藥、山莨菪鹼片［１３］、沐舒坦、吉諾通等藥物對ＯＭＥ的治療有一定的作用，可適當使用。

　　鼓膜穿刺術是確診和治療ＯＭＥ的有效方法之一，可重複應用或透過穿刺針進行中耳腔沖洗和注藥，雙孔穿刺更利於抽液和沖洗，較小兒童和不配合者禁用此法。當多次穿刺無效、兒童不配合無法穿刺或鼓室內液體黏稠不易抽出者可行鼓膜切開術，兒童最好在全麻下進行。鼓室置管是目前最普遍和有效的方法，但個別會出現感染流膿、鼓膜硬化、穿孔或膽脂瘤等併發症，一定要嚴格掌握其手術適應症［１２］：顯著的聽力下降（＞４０ｄＢ）；慢性ＯＭＥ鼓膜切開等其他方法治療無效者；已有言語發育延遲；中耳積液粘稠或膠耳；鼓膜形態改變；雙側ＯＭＥ持續３個月以上，單側達６個月者。

　　近年來以Ｎｄ：ＹＡＧ鐳射和ＣＯ２鐳射鼓膜造孔治療ＯＭＥ取得一定效果，但鼓膜造孔的開放時間因個人體質等原因少數患者在短時間內創口癒合，療效欠佳。在內鏡直視下經咽鼓管逆行引入導管進行抽液、沖洗和注藥治療，但有可能對咽鼓管造成機械性損傷影響咽鼓管固有的清潔、引流及防禦功能，臨床上有待進一步觀察和研究［１４玻保擔蕁

　　國外有咽鼓管成形術的報道［１６］，但處於研究階段，臨床應用較少。腺樣體切除術：肥大的`腺樣體會壓迫阻塞咽鼓管咽口可以導致機械阻塞，另外腺樣體的炎症也是一個病灶，可透過咽鼓管逆行感染，實踐證明［１７］腺樣體切除聯合鼓膜切開或鼓室置管治療兒童慢性ＯＭＥ和頑固性ＯＭＥ是有效的。內鏡直視下切除腺樣體，可避免損傷圓枕、咽鼓管咽口值得提倡［１８］；扁桃體切除術：由於扁桃體區域性感染灶可能會加重免疫反應及透過上行途徑侵襲中耳，所以對慢性扁桃體炎或扁桃體肥大者扁桃體切除有利於ＯＭＥ的治療；慢性ＯＭＥ合併鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻咽腫瘤、鼓室乳突肉芽等疾病時，應積極治療原發病，方能徹底治癒ＯＭＥ。

　　咽鼓管吹張治療：有些學者認為咽鼓管吹張治療簡便易行有較好效果，但應防止發生耳氣壓傷和鼻咽部分泌物進入中耳的危險［１２］，對鼻腔分泌物較多或者有中耳、上呼吸道急性炎症時禁止使用。區域性理療：Ｈｅ玻危寮狻⑽⒉可以改善中耳血液迴圈，促進黏膜腫脹消退及分泌物吸收而達到治療作用；霧化吸入：將糖皮質激素等藥液霧化成微粒直接作用於病灶區域性，小劑量即可在區域性達到較高濃度，起效快，療效好［１９］。

　　治療原則

　　臨床上兒童ＯＭＥ的治療方法很多，為防止出現治療上的誤區，應實施“個性化”規範治療方案［１２］：對症狀明顯或伴有明顯語言發育障礙的高危兒童應予以積極治療，如患有顎裂、顱面部發育異常、精神認識障礙、神經性耳聾及發育遲緩等；對有較高自愈可能的患者可從分泌物發生或診斷之日起一直密切隨訪觀察等待３個月［１２］；由於藥物和各類保守治療方法對兒童ＯＭＥ的療效不十分確切，有的甚至有一定的副作用，所以保守治療限於有手術指證但由於各種原因未手術者或觀察等待期間家屬十分擔心並強烈要求治療者；對具備手術適應症的患兒，應首選鼓膜通氣管置入法，置管時間最好保持６月以上，平均保持中耳通氣６～１２個月［１２］，其他手術根據患者個體具體情況選擇腺樣體或扁桃體摘除等；在觀察等待期間必須建立、建全完善的隨訪機制，定期對患兒的聽力和中耳情況進行定期檢測、觀察，直至ＯＭＥ自愈或者確定需要手術干預；對聽力損失嚴重且影響言語發育者在治療ＯＭＥ的同時要積極使用助聽器等裝置補償其聽力損失，同時進行言語康復訓練［２０］。