醫療事故技術鑑定申請書

　　在人們越來越重視發展的今天，各種申請書頻頻出現，申請書是我們平時提出請求的一種書信。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編精心整理的醫療事故技術鑑定申請書，歡迎大家分享。

　　申請人：_________________，性別：________，出生於___________年_______月_______日，________族，身份證號：_________________住址：_________________聯絡方式：_________________

　　被申請人：_________________單位負責人：_________________地址：_________________聯絡方式：_________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

　　事實和理由

　　__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的.麵包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束後，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

　　第二天也就是__________年______月______日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考範圍：0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考範圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考範圍：15～24

　　很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診後就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，並告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況後還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

此致

　　___________區衛生局

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　申請人的受託人：_________________

　　聯絡方式：_________________