空調安裝安全協議書10篇

　　在不斷進步的社會中，協議書在生活中的使用越來越廣泛，協議書協調著人與人，人與事之間的關係。到底應如何擬定協議書呢？下面是小編為大家整理的空調安裝安全協議書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

空調安裝安全協議書1

尊敬的業主朋友：

　　為了規範、統一小區內空調安裝，杜絕空調安裝不當造成的人身傷害、財產損失事故，服務中心提示您注意如下事項：

　　1、委託具有高空作業資質的人員安裝空調；

　　2、安裝空調時須採取包括但不限於佩戴安全保護繩、安全帽、穿膠鞋等安全防護措施；

　　3、在物業服務中心指定的位置擺放空調外機；

　　4、空調安裝完畢須固定室外機和空調位百葉窗；

　　5、空調排水管須接入專用的冷凝水排水管內；

　　6、需改動空調孔位置必須向物業中心提交申請，透過審批流程後方可進行施工；

　　7、進行施工安裝時不得損壞建築本體外立面。

　　空調安裝除應注意以上事項外，還應滿足其他一切安裝空調所要達到的安全、質量等要求。

　　我已閱讀上述提示並承諾按照上述要求安裝空調並自行承擔因空調安裝不當導致的人身、財產損害賠償責任。

　　棟室業主：空調安裝人員：年月日

　　本提示一式兩份，業主及服務中心各執一份

　　空調安裝安全協議書

　　甲方：XX

　　乙方：XX

　　為了保證空調安裝工程的安全工作，經雙方協商同意簽訂本協議。

　　第一條、甲方安全責任

　　甲方在乙方進行空調安裝前，對乙方現場負責人進行口頭安全教育，甲方現場安全負責人為（口頭教育後。甲方無相關安全責任），其教育的主要內容為與安裝有關聯的安全注意事項。

　　第二條、乙方安全責任

　　1、安裝過程中如有墜落物造成任何事故，均由乙方負責。

　　2、後期外機裝置發生墜落（6年之內）造成事故的，由乙方負全部責任。

　　3、乙方自備空調安裝所需要的機械、裝置、工具、材料，並負責提供安裝人員的安全帶、等勞動保護用品。

　　4、乙方負責對安裝人員的安全和治安教育，嚴格按照國家相關安全操作規程安裝，做好安全防範措施，做到安全文明施工。

　　5、乙方應確保無傷亡事故、無火災事故發生。如發生著火、觸電、高空墜落、物體打擊、機械傷害、中毒、中暑、傷亡等各類安全事故，造成的所有損失和責任均由乙方承擔，與甲方無關。

　　6、乙方在安裝前，必須與甲方簽訂安全協議書，否則視為乙方擅自施工，後果自負。

　　7、乙方要做到合法用工，相關證件齊全，如乙方違法用工造成的損失由乙方承擔。

　　8、乙方進場後要服從甲方的指揮，接受甲方的監督，甲方有檢查處理的權利。

　　9、乙方要做好成品保護工作，不得汙染和原有裝飾、裝置、設施，否則要進行清理、恢復原樣，或進行賠償，達到甲方滿意為止。因成品保護不力造成的損失由乙方承擔。

　　10、乙方要做好勞動保護工作，在外牆、臨邊、高空作業要繫好安全帶，掛在到可靠地點，高掛低用，不得低掛高用，不繫安全帶嚴禁空調安裝作業。

　　11、乙方要做好建築物、管線、室內物品的保護工作，做好安全警械和安全防護工作，不得傷害到他人，否則造成的損失由乙方承擔。

　　12、乙方在安裝中產生的廢渣、廢液、廢棄物，不準亂倒、亂放，要及時清理到甲方指定地點，做到清潔施工，文明施工。

　　13、乙方要遵紀守法，不得發生盜竊現象，否則要進行處罰。第三條本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自雙方簽字蓋章後生效，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：

　　地址：XX

　　委託代理人：XX

　　電話：XXXXXX

　　日期：XXXX年XX月XX日

　　乙方（簽字）：XX

　　地址：XXXXXX

　　委託代理人：XX

　　電話：XXXXXX

　　日期：XXXX年XX月XX日

　　空調安裝安全協議書

　　中央空調系統安裝協議書

　　甲方：宣城百匯置業有限公司

　　乙方：河北明康機電裝置有限公司

　　經甲乙雙方友好協商，就宣城百匯商貿物流園一期空調工程安裝達成如下協議：

　　一、甲方將宣城百匯商貿物流園一期空調工程A區（大館離心機部分）空調安裝專案交由乙方承包，由乙方為本空調工程提供優質快捷的安裝服務、

　　二、甲、乙雙方的責任和義務

　　甲方

　　1、配合乙方、監理單位及總包單位的工作，以順利施工，如期竣工；

　　2、配合乙方將工程施工所需的水，電，材料場地提供到位；

　　3、指導和監督施工過程中的相關技術環節，如有方案變更，及時通知乙方；

　　4、按本協議及時向乙方撥付施工費用；

　　5、遵守本協議其他相關條款、

　　乙方

　　1、組織施工隊伍和施工裝置按期進場，在工程施工中密切配合甲方有關涉及本工種的全面的質量管理，遵守現場各種制度，維護公司整體形象；

　　2、制定合理的材料進場計劃，積極配合現場物料採購，對進場裝置、材料妥善分類和保管，對階段性材料使用情況有詳細書面記錄；

　　3、收集並保管隨空調裝置及主要物料同行的使用說明和相關報驗資料；

　　4、合理使用並節約安裝材料，杜絕浪費和丟失，對故意損壞及管理不善造成的物料損失，由乙方承擔此費用；

　　5、防火、防盜，文明施工，加強安全管理並自負由於安全措施不利發生的費用；

　　6、工程安裝嚴格按照國家相關規範施工，確保工程質量；

　　7、有效控制施工進度，定期上報工程進展情況，確保工程如期竣工、對因自身原因導致工期延誤而給甲方帶來的損失，由乙方全責承擔；

　　8、配合裝置廠家對空調系統的除錯、資料記錄及資料彙集整理；

　　9、乙方對所承擔的安裝工程質量保證期響應甲方對業主的質保期限承諾。

　　三、本工程施工範圍、工期要求

　　本工程施工範圍為：離心製冷機組覆蓋區域的空調水系統（末端風櫃、空調水管路、主機機房、系統電氣）的安裝，即商場部分一至四層、地下室空調機房含立井和冷卻塔等範圍內空調水系統的全部安裝工作。及風系統的製作及安裝。

　　本工程安裝工期為八十天，自接到甲方進場安裝通知之日起計算，（指大館營業區域末端水系統已試壓清洗、保溫、配電完畢。機房安裝進度已完成總工作量80%以上。末端風櫃控制箱及主機的安裝需配合裝修單位確定日期）

　　如因乙方原因導致工期延誤的，每延期一日按人民幣5000元向甲方支付延期履約金，延期達30日，甲方有權單方解除合同並不承擔給乙方造成的損失，甲方解除合同後要求乙方承擔50萬元違約金。

　　四、安裝費用及付與方式

　　1、本工程安裝費用為人工清工包乾價格，施工時不再另計其他費用，施工安裝費總計人民幣（小寫）78。48萬元整。（大寫：柒拾捌萬肆仟捌佰元整）其中大館A區540000元；大館B區244800元。

　　2、安裝費用的付與：

　　（1）安裝輔材，水管、保溫材料等相關輔材按空調圖紙確定施工，空調室內機到達現場，甲方支付乙方分割槽安裝費用總款的30%。

　　（2）安裝除錯完畢並經甲方驗收合格後，於一周內甲方付乙方安裝人工費至本工程安裝費總額的92%，即72。20xx萬元（其中A區49。68萬元；B區22。5216萬元）元；

　　（3）尾款共計5%作為安裝質量保證金，於質保期結束兩年後後十日內付清。

　　（4）安裝費的3%為總包配合費用。

　　五、甲乙雙方需補充說明的事項

　　六、本協議一式叄份，甲乙雙方各持一份，裝置供應方報備一份，自簽訂之日起生效、本協議作為宣城百匯商貿物流園一期大館A區、B區中央空調系統裝置採購及安裝合同的附件，遵守主合同的規定，不一致的地方以本協議為準，具有同等法律效力。

　　甲方（代表）簽字：XX

　　XXXX年XX月XX日

　　乙方（代表）簽字：XX

　　XXXX年XX月XX日

空調安裝安全協議書2

　　甲方：

　　乙方：

　　為了保證空調安裝工程的安全工作，經雙方協商同意簽訂本協議。

　　第一條 甲方安全責任

　　第二條 乙方安全責任

　　1．安裝過程中如有墜落物造成任何事故，均由乙方負責。

　　2．後期外機裝置發生墜落（6年之內）造成事故的，由乙方負全部責任。

　　3．乙方自備空調安裝所需要的機械、裝置、工具、材料，並負責提供安裝人員的安全帶、等勞動保護用品。

　　4．乙方負責對安裝人員的安全和治安教育，嚴格按照國家相關安全操作規程安裝，做好安全防範措施，做到安全文明施工。

　　5．乙方應確保無傷亡事故、無火災事故發生。如發生著火、觸電、高空墜落、物體打擊、機械傷害、中毒、中暑、傷亡等各類安全事故，造成的所有損失和責任均由乙方承擔，與甲方無關。

　　6．乙方在安裝前，必須與甲方簽訂安全協議書，否則視為乙方擅自施工，後果自負。

　　7．乙方要做到合法用工，相關證件齊全，如乙方違法用工造成的損失由乙方承擔。

　　8．乙方進場後要服從甲方的指揮，接受甲方的監督，甲方有檢查處理的權利。

　　9．乙方要做好成品保護工作，不得汙染和原有裝飾、裝置、設施，否則要進行清理、恢復原樣，或進行賠償，達到甲方滿意為止。因成品保護不力造成的損失由乙方承擔。

　　10．乙方要做好勞動保護工作，在外牆、臨邊、高空作業要繫好安全帶，掛在到可靠地點，高掛低用，不得低掛高用，不繫安全帶嚴禁空調安裝作業。

　　11．乙方要做好建築物、管線、室內物品的保護工作，做好安全警械和安全防護工作，不得傷害到他人，否則造成的損失由乙方承擔。

　　12．乙方在安裝中產生的廢渣、廢液、廢棄物，不準亂倒、亂放，要及時清理到甲方指定地點，做到清潔施工，文明施工。

　　13．乙方要遵紀守法，不得發生盜竊現象，否則要進行處罰。

　　第三條本協議一式兩份

甲乙雙方各持一份，自雙方簽字蓋章後生效，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：乙方（簽字）：

　　地址：地址：

　　委託代理人：委託代理人：

　　電話：電話：

　　日期：年月日日期：年月日

空調安裝安全協議書3

　　為了保證在空調安裝工程的安全工作中經雙方協商共同履行以下責任義務。

　　第一條甲方安全責任

　　甲方在乙方進行空調安裝前，對乙方現場負責人進行口頭安全教育，甲方現場安全負責人為乙方（口頭教育後。甲方無相關安全責任），其教育的`主要內容為與安裝有關聯的安全注意事項。

　　第二條乙方安全責任

　　1．安裝過程中如有墜落物造成任何事故，均由乙方負責。

　　2．在安裝過程中和後期外機裝置發生墜落造成事故的，由乙方負全部責任。

　　3．乙方自備空調安裝所需要的機械、裝置、工具、材料，並負責提供安裝人員的安全帶、等勞動保護用品。

　　4．乙方負責對安裝人員的安全和治安教育，嚴格按照國家相關安全操作規程安裝，做好安全防範措施，做到安全文明施工。

　　6．乙方在安裝前，必須與甲方簽訂安全協議書，否則視為乙方擅自施工，後果自負。

　　7．乙方要做到合法用工，相關證件齊全，如乙方違法用工造成的損失由乙方承擔。

　　8．乙方進場後要服從甲方的指揮，接受甲方的監督，甲方有檢查處理的權利。

　　10．乙方要做好勞動保護工作，在外牆、臨邊、高空作業要繫好安全帶，掛在到可靠地點，高掛低用，不得低掛高用，不繫安全帶嚴禁空調安裝作業。

　　11．乙方要做好建築物、管線、室內物品的保護工作，做好安全警械和安全防護工作，不得傷害到他人，否則造成的損失由乙方承擔。

　　12．乙方在安裝中產生的廢渣、廢液、廢棄物，不準亂倒、亂放，要及時清理到甲方指定地點，做到清潔施工，文明施工。

　　13．乙方要遵紀守法，不得發生盜竊現象，否則要進行處罰。

　　第三條甲方安裝注意事項

　　1.在空調安裝過程中防止氟里昂洩漏。空調安裝完畢後，一定要讓安裝人員對空調連線口進行檢漏，以防氟里昂洩漏。

　　2.防止雨水從穿牆孔向室內倒灌。在空調安裝過程中，必須打一個室內稍高一些的穿牆孔。安裝完成後，穿牆孔的空隙必須用油灰堵好，如果是使用樓道內的排水孔，也要注意類似的問題。

　　3.空調室外機不可隨處安裝，其位置的選擇應有利於今後的維修與保養。室外機啊（壓縮機）安裝必須要端正，安裝工人必須用水平尺找平。室外機支架要用規定配套漲栓，高層安裝必須長螺桿穿通牆體固定而且必須要夠數，謹防工人為了施工方便省略幾個漲栓，日後麻煩多多。

空調安裝安全協議書4

　　甲方：陝西xx有限公司

　　乙方：

　　為了加強建築施工安全管理，堅持安全第一、預防為主的方針，確實做到安全生產，人人有責，特簽定本安全責任書。

　　一、乙方必須確保所有進場施工的人員，年滿十八週歲且身體健康。老、弱、病、殘、孕、家屬、小孩及童工不得進入現場，否則，產生一切後果均乙方自負，甲方不承擔任何責任。

　　二、乙方全體施工人員必須遵守國家規定的安全生產六大紀律，遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工規定》，熟知、掌握本工種的安全規程和操作規範。

　　三、乙方及其各班組要建立安全施工領導小組，設立專職安全員與甲方保持聯絡，並定期對其職工進行安全教育，經常進行安全施工檢查（特別是班前教育檢查），且和職工個人要簽定安全責任書，不籤者由此產生的一切後果均由乙方承擔。

　　四、乙方必須確保所有職工按規定正確使用防護措施，不得濫用或不用；保證進入施工現場帶好安全帽，嚴禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班；特殊工種操作人員持證上崗，嚴禁使用無證、不懂機電、裝置操作技術的人員。若有違反，全部責任均由乙方承擔。

　　五、乙方非現場施工人員禁止進入施工規劃區域內，否則造成的一切後果由乙方個人自負。

　　六、乙方在施工期內各班組及個人要增強安全意識，做好自身安全保護，出現大小事故均由乙方負責，甲方概不負責。（注：本條適用於由乙方自身各種原因引起的安全事故）

　　七、在施工期間，由於乙方內部管理不嚴而誤傷他人，由乙方承擔全部責任。

　　八、在施工期間，乙方人員與其他承包隊發生打架行為，各承包隊責任自負，並且甲方將按〈〈工地文明施工規定〉〉嚴加處罰。

　　九、乙方施工人員外出發生走失或任何不安全事件，責任由乙方自負，甲方概不負責。

　　十、乙方人員或家屬不得在施工現場和生活區內擺攤設點，開食堂，賣副食。以防止食物中毒和發生意外事故。

　　十一、本責任書一式四份，甲乙雙方各二份做為工程承包合同附件。

　　若有新增內容條款，作為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。

　　十二、本合同自雙方簽字之日起生效，承包施工結束，並經驗收結算、帳款付清後自行失效。

　　甲方：陝西xx有限公司負責人：

　　乙方：負責人：

　　簽定日期：

空調安裝安全協議書5

　　甲方：XX

　　乙方：北京有限公司

　　為了搞好空調安裝工程的安全工作，經雙方協商同意簽訂本協議。

　　第一條、本協議為

　　合同（合同編號：）的附件。

　　第二條、甲方安全責任

　　甲方在乙方進行空調安裝前，對乙方現場負責人進行口頭安全教育，甲方現場安全負責人為

　　，其教育的主要內容為與安裝有關聯的安全注意事項。

　　第三條、乙方安全責任

　　1、乙方自備空調安裝所需要的機械、裝置、工具、材料，並負責提供安裝人員的安全帶、安全帽、面罩等勞動保護用品。

　　2、乙方負責對安裝人員的安全和治安教育，嚴格按照國家和北京市相關安全操作規程安裝，做好安全防範措施，做到安全文明施工。

　　3、乙方在安裝前，必須與甲方簽訂安全協議書，否則視為乙方擅自施工，後果自負。

　　4、乙方要做到合法用工，相關證件齊全，如乙方違法用工造成的損失由乙方承擔。

　　5、乙方進場後要服從甲方的指揮，接受甲方的監督，甲方有檢查處理的權利。

　　6、乙方要做好成品保護工作，不得汙染和損壞原有裝飾、裝置、設施，否則要進行清理、恢復原樣，或進行賠償，達到甲方滿意為止。因成品保護不力造成的損失由乙方承擔。在安裝完成後，基建部安排專業工程師核查原有設施恢復情況，如達不到甲方要求，根據實際情況進行扣款處理。

　　7、乙方要做好勞動保護工作，在外牆、臨邊、高空作業要繫好安全帶，掛到可靠地點，高掛低用，不得低掛高用，不繫安全帶嚴禁空調安裝作業。

　　8、乙方要確保無傷亡事故、無火災事故發生。如發生著火、觸電、高空墜落、物體打擊、機械傷害、中毒、中暑、傷亡等安全事故，造成的所有損失和責

　　任均由乙方承擔，與甲方無關。

　　9、乙方要做好建築物、管線、室內物品的保護工作，做好安全警械和安全防護工作，不得傷害到他人，否則造成的損失由乙方承擔。

　　10、乙方在安裝中產生的廢渣、廢液、廢棄物，不準亂倒、亂放，要及時清理到甲方指定地點，做到活完場地清。

　　11、乙方進入甲方單位大門後嚴禁吸菸，每發現一次每人罰款500元。

　　12、乙方要遵紀守法，不得發生盜竊現象，否則要進行處罰。

　　第四條、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自雙方簽字蓋章後生效，具有同等法律效力。

　　甲方（章）：XX

　　乙方（章）：北京有限公司

　　地址：XXXXXXXXXX

　　法定代表人或委託代理人：

　　電話：XXXXXX

　　日期：20xx年06月03日

空調安裝安全協議書6

　　甲方：身份證：

　　乙方：身份證：

　　為了加強裝修人員的管理，經甲乙雙方協商達成以下條款：

　　1、乙方負責對裝修施工人員安全施工進行教育，督促施工安全操作規程，按照規定採取必要的安全防護措施。

　　2、因裝修施工造成管道堵塞、漏水等事故，需負責修復，若造成其他經濟財產損失和人員傷亡事故，乙方應全部承擔經濟及其它責任。

　　3、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效，具有法律效力。望各工人安全施工，保證他人安全和自身安全。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

空調安裝安全協議書7

　　1、工程開工之前要與設計師確定分配位置、貼磚拼花及紋理安排。

　　2、材料進場後，要自行清點數量，檢查有無損壞及質量問題，如有問題應及時與公司聯絡。不得私拿工地材料，一經發現，作出三倍賠償。

　　3、鋪磚前應選磚，如有腰線要確定排列之高低位置，瓷磚必須符合垂直、水平要求，無色差，無空鼓，無裂磚。如有要求排水的地方，必須放坡0.5%——1%，出現滯水，倒流需返工，則所有返工的材料及人工費由自行承擔。

　　4、當瓷磚貼到一半時，要及時檢查瓷磚數量是否足夠，若不夠要及時通知工程負責人。每天保持施工場地乾淨整潔，並定期將垃圾運往樓下物業指定垃圾場。

　　5、不得向客戶收取費用。圖紙更改，尺寸變動，增減專案必須經公司同意方能施工，私自施工則一切後果自行承擔。

　　6、施工時要小心搬運，勿撞壞其它成品，並且時刻注意施工安全，若發生任何工傷事故則自行負責。

　　7、嚴格按《施工計劃》規定的期限完工，延期1天罰款50元。

　　8、公司會扣留 5% 的工程擔保金，在1年的保修期內，有任何質量問題必須及時到場處理，如延誤或推託不去，則不退還工程質保金。

　　以上規則未能盡錄，希嚴守自律。如果全年沒有任何責任事故發生且均能按時或提前完工，年終公司將給予獎勵。

　　工程名稱:

　　責任人簽名: 日期

空調安裝安全協議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　為確保裝修施工期間的安全，明確責任，做好冬季施工期間的安全、消防工作，經雙方協商，特簽訂本裝修施工安全責任書。具體內容如下：

　　1、甲方為裝修施工安全監管方，乙方為裝修施工執行方，雙方均應嚴格遵守國家的法律、法規及治安、消防安全管理制度，自覺接受執法和主管部門的檢查。

　　2、乙方負責其所負責裝修門店的用電、以及施工人員的安全防範工作。

　　3、乙方要加強施工期間對施工人員的防火、防電、防事故的安全教育，一旦發生的事故均由乙方負責。

　　①乙方在施工前明確指定現場治安、消防安全責任人，並通知甲方其具體職務及聯絡方式等。

　　②施工現場嚴禁吸菸。

　　③乙方需加強施工用電的安全管理，必須堅持每天檢查施工用電情況，並於每日施工結束後關閉電源。

　　④在施工期間發生火災或因用電引發的致使裝修材料、門店受損或施工人員傷殘、死亡，均由乙方負責賠償。

　　⑤乙方應隨時接受甲方管理人員的監督檢查，對提出的不安全隱患立即整改。

　　⑥加強施工人員安全管理，嚴禁在施工期間，施工人員之間或與外部人員發生打架鬥毆，造成一切後果均由乙方負責。

　　4、本責任書一式兩份，雙方各執一份。自簽字蓋章之日起生效。

　　5、如有未盡事宜，雙方另行協商解決。

　　甲方負責人簽字（蓋章）日期

　　乙方負責人簽字（蓋章）日期

空調安裝安全協議書9

　　甲方：

　　乙方：

　　為了搞好空調安裝工程的安全工作，經雙方協商同意簽訂本協議。

　　第一條甲方安全責任

　　甲方在乙方進行空調安裝前，對乙方現場負責人進行口頭安全教育，甲方現場安全負責人為，其教育的主要內容為與安裝有關聯的安全注意事項。

　　第二條乙方安全責任

　　⒈乙方自備空調安裝所需要的機械、裝置、工人具、材料，並負責提供安裝人員的安全帶、安全帽、面罩等勞動保護用品。

　　⒉乙方負責對安裝人員的安全和治安教育，嚴格按照國家相關安全操作規程安裝，做好安全防範措施，做到安全文明施工。

　　⒊乙方在安裝前，必須與甲方簽訂安全協議書，否則視為乙方擅自施工，後果自負。

　　⒋乙方要做到合法用工，相關證件齊全，如乙方違法用工造成的損失由乙方承擔。

　　⒌乙方進場後要服從甲方的指揮，接受甲方的監督，甲方有檢查處理的權利。

　　⒍乙方要做好成品保護工作，不得汙染和原有裝飾、裝置、設施，否則要進行清理、恢復原樣，或進行賠償，達到甲方滿意為止。因成品保護不力造成的損失由乙方承擔。

　　⒎乙方要做好勞動保護工作，在外牆、臨邊、高空作業要繫好安全帶，掛在到可靠地點，高掛低用，不得低掛高用，不繫安全帶嚴禁空調安裝作業。

　　⒏乙方要確保無傷亡事故、無火災事故發生。如發生著火、觸電、高空墜落、物體打擊、機械傷害、中毒、中暑、傷亡等安全事故，造成的所有損失和責任均由乙方承擔，與甲方無關。

　　⒐乙方要做好建築物、管線、室內物品的保護工作，做好安全警械和安全防護工作，不得傷害到他人，否則造成的損失由乙方承擔。

　　⒑乙方在安裝中產生的廢渣、廢液、廢棄物，不準亂倒、亂放，要及時清理到甲方指定地點，做到活完場地清。

　　⒒乙方要遵紀守法，不得發生盜竊現象，否則要進行處罰。

　　第三條本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自雙方簽字蓋章後生效，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：乙方（簽字）：

　　地址：地址：

　　委託代理人：委託代理人：

　　電話：電話：

　　日期：年月日日期：年月日