應用形狀記憶合金環抱接骨板治療脛骨骨不連論文
應用形狀記憶合金環抱接骨板治療脛骨骨不連論文
我科自2004年至2009年間共收治脛骨骨折術後骨不連的患者11例，經形狀記憶合金環抱接骨板內固定加自體骨植骨治療後全部病例均一次性治癒，現報告如下：
1臨床資料
1.1一般資料本組11例，10例為中下1/3段骨折，1例為3段骨折。男6例，女5例，年齡11至65歲，平均32歲。開放性骨折6例，閉合性骨折5例，斜行骨折3例，螺旋形骨折4例，粉碎骨折4例，鋼板螺釘鬆動（斷裂）3例。
1.2診斷依據骨折內固定術後至少8個月以上骨折端仍無癒合跡象，X線片顯示骨折線清晰可見，間隙內充滿軟骨和纖維組織，骨折端硬化和膨大或尖銳，兩骨折端變鈍，密度增高或骨折疏鬆，無骨小梁連線者為骨不癒合[1]。
1.3治療方法採用尼爾森醫療器械公司生產的形狀記憶合金環抱接骨板內固定加自體骨植骨。清除斷端間結締組織,打通髓腔,咬除硬化骨使之露出新鮮骨面,取患肢同側髂翼3cm×2cm×1cm的全厚骨塊內固定滿意後開窗填塞於斷端間隙。術後不用外固定。
1.4術後康復
(1)理療：電磁療或熱療(紅外線)治療前拆下包紮繃帶,使理療直接作用於骨折部位,每日1次,每次30分鐘,10次1療程,休息3天,繼續第2療程。
(2)功能鍛鍊:儘早進行患肢各關節的屈曲活動,術後4-7周時患肢著地,根據X線片骨痂生長多少有計劃的由不用力到負重行走。
1.5結果全部病例均一次性治癒，癒合時間為4—7個月，平均5.5個月。
2討論
2.1骨不連線的主要因素
2.1.1患者自身的原因由於患者的健康狀況不佳引起。老年人及有其他慢性疾患的人，X線片常提示有不同程度的骨質疏鬆，骨折後骨痂的形成少，骨折癒合所需時間長，如患有糖尿病及炎性腫瘤等，這些疾病都影響了機體的鈣磷代謝，造成骨折不癒合或延遲癒合[2]。本組1例女糖尿病患者，同時有骨質疏鬆。
2.1.2創傷本身而影響骨折癒合(1)骨折部位的血液迴圈差，脛骨中下1/3段骨折、脛骨3段骨折，其中間段和遠段，因髓內血管損傷而血運差[3]。(2)合併軟組織損傷的範圍廣泛及程度嚴重的開放性骨折。脛骨前面軟組織撕脫損傷，由於骨折周圍軟組織嚴重損傷，破壞了骨端的血運，有的部分出現骨外露和骨缺損，雖然經過多次區域性的清創，植皮和皮瓣移植手術，由於骨折部位的滋養動脈斷裂、血運完全破壞，重新建立血供需要一段時間，這是骨不連發生的重要原因[4]。本組6例開放性骨折患者中有3例脛前組織損傷嚴重，1例為3段骨折。
2.1.3內固定材料選用不當選用內固定材料時要了解骨折的性質，骨折處的生物力學特點，內固定材料的使用原則和方法。不恰當的使用內固定械材是造成骨不連的常見因素[5]：
（1）選用鋼板的長度和強度不夠；
（2）螺釘太短沒有穿透對側的皮質骨2～3mm或螺釘的方向和角度雜亂無章不符合生物力學原則。根據不同骨折部位選擇合適的內固定器材而減少骨不連的發生有著重要的臨床意義。本組1例鋼板選擇不夠理想，只有骨直徑的三倍長，致鋼板斷裂，比較理想的是鋼板應超過骨折線兩端各5-6cm，有3-4枚螺釘固定。1例為螺釘和鋼板不配套，且螺釘長度不夠，致螺釘鬆脫，一般應超過對側骨皮質2個螺紋。
2.1.4不正確的功能鍛鍊術後功能鍛鍊應該遵守循序漸進的原則。早期功能鍛鍊的方法應結合臨床實際、根據X線片提供骨折癒合情況及內固定器材穩定度來確定患肢功能活動的方式和程度，有效的功能鍛鍊可以減輕患肢腫脹，促進血液迴圈，防止血栓形成和關節僵硬，有利於骨折的恢復。一個穩定的骨折在不正確的康復訓練方法中，可使骨折端發生嚴重的不穩定效應，可使內固定器材斷裂[6]。本組1例在術後6周不遵醫囑盲目進行負重鍛鍊，造成鋼板斷裂，骨折間的血運再次遭到破壞而影響骨折癒合，形成假關節。
2.1.5感染感染將會惡化骨折癒合所需要的穩定內環境，減少滋養動脈對骨折端的血液供應，使骨痂的形成和轉化過程受到影響。本組2例感染致竇道形成。外科手術強調要嚴格執行無菌技術操作，開放性骨折手術除了嚴格執行無菌技術操作外，還強調積極有效的徹底清創，徹底清除失活組織。
2.2骨不連的手術治療要從多方面著手，包括骨結構的重建;切除硬化骨，打通骨髓腔;修復骨缺損，增加受損骨本身的支撐能力和內固定的把持力;為骨癒合提供良好的生物誘導和牢固穩定的力學條件;在骨不連獲得牢靠固定的基礎上，做僵硬關節的'粘連手法鬆解或手術鬆解，儘快恢復肢體和關節的功能骨不連的手術治療原則[7]，包括以穩固的復位和固定減少斷端活動，依適應證選用堅固的鋼板和加壓下固定良好的固定器械;選用皮質-松質骨植骨或按照Ilizarov原則行截骨轉移，對骨折塊之間加壓，閉合斷端間隙;透過斷端骨皮質表層切剝法和松質骨植骨法或顯微外科的複合性組織遊離移植和血管修復以重建斷端血運。骨外固定器、記憶合金內固定器及骨膜瓣移位術是近年來骨不連手術治療的重要進展：
（1）骨外固定器：其優點主要體現在加壓應力在骨折端的分佈較均勻;具有牢穩的彈性固定及固定剛度的可調性，應力遮擋效應小;可遠離感染病灶，不干擾骨斷端的血供，利於畸形矯治:使肢體能早期負重及功能鍛鍊，產生骨折間斷性應力刺激，使骨折易於癒合，但術後管理複雜、針孔感染多見，嚴重的感染將被迫拔針而終止治療。
（2）骨膜瓣移位術要求技術較高難以在一般基層醫院開展。
（3）形狀記憶合金環抱接骨板內固定加自體骨植骨：形狀記憶合金環抱接骨板質量小，強度高，耐疲勞，抗彎，抗扭，有良好的生物相容性，對自身的幾何形狀有記憶功能。術後不用石膏外固定，基本達到：
①骨折解剖復位，
②有效可靠的固定，
③術後早期功能鍛鍊這三個基本原則。是一種治療脛骨骨折骨不連線理想的內固定材料。形狀記憶合金接骨板將接骨板螺釘固定，環抱固定和軸向加壓固定完美組合，且操作簡單：0-5度的溫度下用外力使其變形，升溫至45度時能自動恢復幾何形狀。可有效降低手術強度，縮短手術操作時間。植骨為骨折兩斷端形成橋接，有利於誘導成骨，促進血管的再生。手術作為治療骨不連的主要手段，其方法與術式呈多樣化的發展趨勢。但臨床手術治療骨不連應圍繞著閉合斷端間隙、穩固復位與固定、斷端血運的重建的原則來進行，以達到糾正畸形、清除感染灶、活動僵硬的關節、最終骨折癒合的目的。
參考文獻
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[5]王亦璁.骨折內固定失效的分析[J].骨與關節損傷雜誌,1999，1：3-5.
[6]韓明濤，李立.閉式擴創自體骨髓移植治療骨不連與延遲癒合[J].中國骨與關節損傷雜誌,2006，8：674-675.
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