醫療質量管理與持續改進實施方案（通用6篇）
醫療質量管理與持續改進實施方案（通用6篇）
為了確保事情或工作科學有序進行，時常需要預先開展方案准備工作，方案是闡明具體行動的時間，地點，目的，預期效果，預算及方法等的企劃案。那要怎麼制定科學的方案呢？下面是小編為大家收集的醫療質量管理與持續改進實施方案（通用6篇），希望能夠幫助到大家。
醫療質量管理與持續改進實施方案1
為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關於《安康市醫療質量提升行動工作方案》通知總體要求，紫陽醫院決定開展醫療質量提升行動，現結合實際制定本方案。
一、工作目標
利用3年左右的時間，在全院實施醫療質量提升行動，逐步完善醫療質量管理組織體系，醫療核心制度進一步落實，醫療質量管理措施有效實施，醫療服務監管制度不斷健全，醫療質量安全管理水平不斷提高，醫療風險防範能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。
二、工作內容
（一）完善醫療質量管理制度。建立健全醫院醫療質量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量管理工作的制度化。重點圍繞醫務人員、醫療裝置設施、醫療技術准入及診療服務，突出圍手術期、圍產期、有創操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質量安全及醫療風險的管控制度。
（二）進一步健全醫療質量管理組織。落實醫療質量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫院、科室醫療質量管理第一責任人的責任；醫療質量管理科、醫療質量管理委員會，各科室醫療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。
（三）進一步健全質量控制組織。健全醫療質量管理、護理質量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質量管理、輸血質量裝置管理等質控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質控中心掛靠單位，極力支援各質控中心開展工作，各質控中心要積極組織轄區醫療機構開展質量控制，發揮縣級質控中心作用，督促其開展業務培訓、檢查指導，不斷提升醫療質量。
（四）進一步加強醫療質量管理資訊化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質控、病案資訊、藥事管理質量監管網路平臺建設，實現醫療質量指標及關鍵資料的實時抓取、網路報告和預警，並將質量監管貫穿整個醫療過程。
（五）強化醫療質量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫療質量教育，不斷加強相關法律法規及質量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫務人員的醫療質量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業人員的質量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務人員的質量意識及服務能力，進而提升醫療質量，保障安全。
三、重點工作
（一）範醫療行為，消除安全隱患。
1、嚴格落實各項醫療質量和醫療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質化醫療管理。
2、認真貫徹執行各種規範、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規程，並確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。
3、加強重點環節質量控制。加強對急危重症患者的管理，提高急危重症患者搶救成功率。加強醫療技術和人員資格准入，嚴格對高新技術的准入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。
4、要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示範病房”建立活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重症病人的護理質量，確保患者醫療安全和護理工作質量。加強對急危重症患者的護理管理，提高急危重症患者搶救成功率。
5、明確職責、重點監控。明確各崗位人員工作職責和範圍，界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等許可權。要規範臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重症等高危病人或高風險服務要重點管控。
6、強化醫療質量（安全）不良事件資訊收集、記錄、分析、報告相關制度，並作為醫療機構持續改進醫療質量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷資訊保安保障。
7、開展專項活動。一開展以衛生政策學習考核、醫療護理技術操作演練、醫療文書書寫等為內容的崗位練兵活動，真正提升醫院和醫務人員服務能力和水平。二每月開展醫療質量、護理、院感、病歷質量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋資訊，督促落實整改。
（二）做好環節控制、降低醫院感染髮生
1、各科室認真貫落實好醫院感染管理相關制度和規範。樹立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進購、醫療新技術新專案引進、供應室外包、基建佈局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門提前介入機制。
2、建立對醫院感染重點部、重點環節，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發現的問要取積有效的干預措施。加大產房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重症醫學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風險高的科室和部門的風險防力度。
3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙、梅毒等經血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作範圍大、過程較複雜的有創操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時採取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播
（四）加強臨床檢驗和實驗室質量管理。
檢驗科建立完善臨床檢驗專案目錄及管理制度，並將臨床檢驗專案納入統一管理。加強實驗室安全管理及質量控制，開展室室內質控，並參與室間質控，保證實驗室安全及檢驗結果的準確可靠。
（6）推進臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，並透過資訊化手段促進應用，進而提升醫療質量和管理水平。
四、行動步驟
（一）動員部署階段。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫療質量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。
（二）全面推進階段。根據排查發現的問題，緊緊圍繞醫療質量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質量科學化管理水平，全面開展醫療質量管理與持續改進工作，尤其要抓好質量環（PDCA）、品管圈（QCC）等現代醫療質量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進行督導和考核。
（三）鞏固提高階段。及時總結、推廣醫療質量管理中好的做法及取得的經驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環節的質量管理上要認真總結，以鞏固活動成果， 規範醫療行為，提高質量，建立醫療質量管理長效工作機制。
五、組織領導
為順利推進醫療質量提升行動的開展，成立醫療質量提升行動小組，其組成人員如下：
組 長：
副組長：
成 員：
下設專項行動小組，辦公室設在質控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開展。
六、工作要求
（一）切實加強領導。切實加強對醫療服務質量提升活動的組織領導，成立醫療服務質量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫療服務質量提升年活動的具體實施、指導、評價和監督檢查工作，並定期向縣衛生局書面報告活動開展情況。
（二）深化活動內容。認真落實質量提升活動方案，並在此基礎上積極拓寬活動內容，豐富活動形式，創新活動舉措，使質量提升活動從階段性逐步轉入制度化、規範化的常態管理軌道。
（三）認真總結分析。針對存在問題和薄弱環節，運用PDCA迴圈持續改進工作；要在活動中認真總結經驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質量持續改進的長效機制。
醫療質量管理與持續改進實施方案2
為進一步提升醫療質量，保障醫療安全，維護人民群眾健康權益，按照國家衛生計生委20xx年衛生計生工作安排和湖南省衛生計生委《關於印發湖南省20xx-20xx年度提升醫療質量工作方案的通知》（湘衛醫發[20xx]28號）、邵陽市衛生計生委《關於印發邵陽市20xx年度提升醫療質量工作方案的通知》（邵衛計辦發[20xx]3號）檔案要求，結合我縣實際，制定本實施方案。
一、工作目標
深入貫徹落實黨的十八屆四中、五中全會和全國衛生與健康大會精神，堅持以人為本，以患者為中心，提升醫療質量和水平，最佳化服務內涵，規範診療行為、落實患者安全目標，推動醫療機構的科學化、規範化、精細化管理，為患者提供優質醫療服務，保障醫療安全，改善群眾就醫感受。
二、工作範圍
全縣各級各類醫療機構。
三、工作內容
（一）建立健全醫療質量管理與控制組織體系
1、加大質量管理和控制體系建設。各醫療機構要進一步加強各專業質控組織體系建設，以病理、檢驗、影像、醫院感染、病案等專業為重點，加強質量管理與控制。
2.擴大室間質評專案數量和覆蓋範圍，提高檢查、檢驗同質化程度，推動檢查、檢驗結果互認。
3.加強遠端會診體系建設，推動遠端病理和影像診斷，提高優質醫療資源利用率，促進資源下沉。
4.加強相關專業人才隊伍建設與培養，重視針對基層醫療機構檢查、檢驗技術人員的能力培訓和質量控制。
5.加強住院病歷及病案首頁質量管理與控制，為推動資訊化質量控制工作奠定基礎。
（二）分級診療管理工作
1、明確分級診療職責。各醫療機構要嚴格按照基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度建設要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫療質量管理工作，進一步清晰界定各級醫療機構的分級診療工作職責。
2、嚴格執行診療規範。各醫療機構要嚴格執行相關疾病的診療規範和質控標準，突出全過程質量管理，不斷提升診療質量安全水平，提高治療效果。要強化臨床路徑工作落實，將臨床路徑管理作為規範診療行為、遏制過度醫療、提升醫療質量的重要抓手，強化全過程質量管理，不斷提升診療成效和質量安全水平。20xx年，二級以上醫療機構要逐步推行按病種付費方式改革。
3、落實醫療質量連續化管理。各級醫療機構要結合醫師多點執業、對口支援等工作的實施，嚴格落實相關疾病入、出院和雙向轉診標準。創新患者綜合管理分工協作機制和門急診服務工作機制，提升醫療機構門、急診診療連續化程度，嘗試優先安排熟悉患者病情的醫師提供服務，改善患者就醫感受。患者的治療、轉診、報銷等程式做到合理有序、無縫銜接。
4、加強遠端會診體系建設。各醫療機構要充分利用遠端會診系統，以推動病理、影像等專業遠端會診工作為基礎，不斷提高基層醫療機構的診斷水平和診斷質量，提高優質醫療資源利用率，促進資源下沉。
（三）加強重點病種及醫療技術質量管理和費效比控制。各醫療機構要結合本地區實際情況，選擇發病率、死亡率較高，費用負擔較重的部分病種和醫療技術作為切入點，如：腦卒中、冠心病（介入技術、冠脈搭橋技術）、常見腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結直腸癌）、兒童白血病（急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病）、兒童先天性心臟病（房間隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關節置換技術、四級消化內鏡診療技術等，進一步規範臨床診療行為，提升診療質量，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷最佳化費效比。
1.完善並落實相關病種和醫療技術的診療規範、臨床路徑、質控指標和標準，突出全過程質量管理，不斷提升診療質量安全水平，提高治療效果。
2.研究建立相關病種和醫療技術的投入產出分析模型，加強全過程成本精確管理，最佳化投入產出比，減輕人民群眾不合理看病就醫負擔。
3.透過資訊化手段加強質控和費效相關資訊的收集、分析與反饋。
（四）加強日間手術質量精細化管理。開展日間手術的醫療機構要加強日間手術質量和精細化管理，保障患者健康權益。
1.建立完善醫療機構日間手術質量安全管理制度，完善日間手術質量安全管理和評估工作機制。
2.制訂並向社會公開本機構日間手術病種和技術目錄，明確相關疾病日間手術的適應證範圍、麻醉方式、主要風險和大致費用範圍，主動接受社會監督。
3.制訂日間手術臨床路徑，加強日間手術病歷管理。
4.加強對接受日間手術的患者宣教和隨訪，保障醫療服務連續性。
（五）提升縣級醫院和民營醫院醫療質量安全水平
1、加強醫療質量安全監督管理。各醫療機構要將醫療質量安全作為管理的重中之重，全面開展自查自糾，督導檢查，強化依法執業，改善服務態度，進一步完善醫療質量安全管理制度，理順工作機制，提升醫療質量和醫療安全水平；
2、加快醫療機構專科能力建設。各醫療機構要以麻醉、重症醫學、影像、檢驗、病理、產科、兒科等專業為重點，加大專科能力建設，加強相關醫務人員的培訓力度，提高適宜技術臨床應用能力，保障醫療質量和醫療安全。
四、實施步驟
（一）啟動階段
縣衛計局制定實施方案，分解任務，啟動20xx年全縣提升醫療質量各項工作，召開提升醫療質量工作推進會。各醫療機構於3月15日前向縣衛計局醫政醫管股上報實施方案
（二）實施階段
1．完善質控體系建設。各醫療機構要建立健全質量安全管理和質控組織體系，明確人員和工作職責，開展專業知識培訓和質量督查，確保醫療質量和安全。
2.加強遠端會診體系建設。各醫療機構要加強遠端會診體系的建設，利用遠端會診系統以推動醫療機構病理、影像等專業的開展，不斷提高醫療機構的診斷水平和診斷質量，提高優質醫療資源利用率。
3.分級診療工作試點。以高血壓、糖尿病等常見慢性病為抓手，實施分級診療試點工作，在3月底以前開展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉村分級管理體系建設及家庭醫師簽約服務日常管理試點工作。
4.推進重點病種控費工作。各醫療機構對常見病、多發病要嚴格控制診療費用，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，出臺具體措施，不斷最佳化費效比。
5.開展日間手術工作。縣人民醫院、縣中醫醫院在3月底以前制訂並向社會公開本機構日間手術病種和技術目錄，明確相關疾病日間手術的適應證範圍、麻醉方式、主要風險和大致費用範圍。
（三）總結階段
各醫療機構將今年提升醫療質量工作實施情況彙總材料於x月底前報縣衛計局醫政醫管股。
五、工作要求
（一）加強組織領導。縣衛計局成立由局長陳輝同志任組長，分管領導任常務副組長，其他班子成員任副組長，相關股室負責人為成員的提升醫療質量工作領導小組，按照分片聯鄉工作機制，具體負責所聯單位的醫療質量提升工作。各醫療機構要根據本方案的要求，建立健全醫療質量管理和質控組織框架，制定具體工作實施方案，分解任務目標，明確責任分工，認真落實各項工作要求。
（二）強化工作措施。一是開展基層調研，出臺醫療質量安全管理辦法；二是注重發揮市、縣級醫療質量控制中心等專業組織的作用，加強對各醫療專業的質控檢查，幫助醫療機構不斷提升醫療質量；三是開展醫療質量管理人員和臨床工作人員培訓教育，強化質量安全管理意識，激發醫務人員主觀能動性；四是定期總結，開展經驗交流。
（三）加強輿論宣傳。各醫療機構要加強對醫療質量改進先進經驗的挖掘，對優秀案例進行宣傳、公示或社會公開。採用多種媒體形式，開闢專欄、專刊、專題節目，揚正氣，樹標杆，宣傳、推廣好的做法和先進經驗，提高群眾知曉度，營造良好工作氛圍。
醫療質量管理與持續改進實施方案3
為深入貫徹落實《國家衛生計生委辦公廳關於做好20xx-20xx年度提升醫療質量相關工作的通知》（國衛辦醫函〔20xx〕765號）精神，依據《吳忠市關於做好20xx-20xx年度提升醫療質量相關工作實施方案》（吳衛計發〔20xx〕391號）和我市的實際，制定本方案。
一、指導思想
全面落實《醫療質量管理辦法》，持續推進《關於印發進一步改善醫療服務行動計劃實施方案（20xx-20xx年）的通知》（國衛辦醫發〔20xx〕33號）精神，以繼續得到人民群眾滿意為目標，緊緊圍繞醫療質量保障、醫療質量持續改進、醫療安全風險防範、醫療質量監督管理，努力提升醫療質量，改善服務態度，最佳化服務環境，規範服務行為，保障醫療安全，構建和諧醫患關係，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的`醫療服務。
二、工作範圍
在全市各級各類醫療保健機構開展，重點是一、二級醫療保健機構。
三、工作內容
（一）進一步完善醫療質量管理與控制組織體系，加強重點專業醫療質量管理與控制工作。要進一步加強質控組織體系建設，以醫院感染、檢驗、影像、病案等專業為重點，加強質量管理與控制。一是擴大室間質評專案數量和覆蓋範圍，提高檢查、檢驗同質化程度，推動檢查、檢驗結果互認。二是加強遠端會診體系建設，推動遠端病理和影像診斷等專業運用，提高優質醫療資源利用率，促進資源下沉。三是加強相關專業人才隊伍建設與培養，重視針對基層醫療機構檢查、檢驗技術人員的能力培訓和質量控制。四是加強住院病歷及病案首頁質量管理與控制，為推動資訊化質量控制工作奠定基礎。
（二）加強疾病分級診療過程中醫療質量連續化管理。各醫療保健機構按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療”制度建設要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫療質量管理工作。一是標準統一，診療規範。制訂並嚴格落實相關疾病診療規範、指南和臨床路徑，規範相關疾病在不同級別、不同類別醫療機構的診療行為，提高同質化水平。二是暢通機制，無縫銜接。依託醫療聯合體、對口支援等工作模式，落實相關疾病入、出院和雙向轉診標準，創新患者綜合管理分工協作機制，打破疾病管理的機構壁壘。三是提升醫療機構內門、急診患者診療連續化程度。創新對長期慢性病患者、複診患者的門急診服務工作機制，嘗試優先安排熟悉患者病情的醫師提供服務，提高患者疾病長期診療過程的連續化水平，改善患者就醫感受。
（三）加強重點病種及醫療技術質量管理和費效比控制。要結合實際情況，選擇發病率、死亡率較高，費用負擔較重的部分病種和醫療技術作為切入點，如：腦卒中、冠心病（介入技術、冠脈搭橋技術）、常見腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結直腸癌）診療技術等，進一步規範臨床診療行為，提升診療質量，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷最佳化費效比。一是完善並落實相關病種和醫療技術的診療規範、臨床路徑、質控指標和標準，突出全過程質量管理，醫療保健機構不斷提升診療質量安全水平，提高治療效果。二是醫療保健機構研究建立相關病種和醫療技術的投入產出分析模型，加強全過程成本精確管理，最佳化投入產出比，減輕群眾不合理看病就醫負擔。三是透過資訊化手段加強質控和費效相關資訊的收集、分析與反饋。
（四）提升市級醫療保健機構和民營醫院醫療質量安全水平。要以市級醫療保健機構和民營醫院為重點，加強醫療質量安全監督管理。一是強化市級醫療保健機構和民營醫院依法執業意識，進一步完善醫療質量安全管理制度，理順工作機制，提升醫療質量和醫療安全水平。二是以麻醉、重症醫學、影像、檢驗、病理、產科、兒科等專業為重點，加強市級醫療保健機構和民營醫院專科能力建設。三是以介入技術、內鏡技術和血液淨化等診療技術為重點，加強相關醫務人員的培訓力度，提高適宜技術臨床應用能力，保障醫療質量和醫療安全。
（五）鼓勵市級醫療機構推進日間手術的開展。市人民醫院應積極推進日間手術的開展，並加強日間手術質量精細化管理，保障患者健康權益。一是建立完善醫療機構日間手術質量安全管理制度，完善日間手術質量安全管理和評估工作機制。二是開展日間手術的醫療機構制訂並向社會公開本機構日間手術病種和技術目錄，明確相關疾病日間手術的適應症範圍、麻醉方式、主要風險和大致費用範圍，主動接受社會監督。三是開展日間手術的臨床路徑，加強日間手術病歷管理。四是加強對接受日間手術的患者宣教和隨訪，保障醫療服務連續性。
（六）提升基層醫療機構醫療質量的管理。各基層醫療機構要加強內部管理和培訓，提高醫療技術水平，提升群眾滿意度。一是嚴格落實《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《臨床技術操作規範》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《消毒管理辦法》等法律法規，建立完善符合本機構的各項工作制度，依法執業。二是規範診療，誠信經營。杜絕對診療活動和醫師業務技術進行誇大、虛假宣傳，誤導消費者就醫，合理檢查、合理用藥、合理治療。三是嚴格落實《基層醫療機構院感基本要求》，加強重點部門和重點環節的醫院感染控制工作。
四、保障措施
為確保我市各醫療保健機構規範開展醫療質量控制與管理工作，提升醫療質量，衛計局按照《醫療質量管理辦法》要求，結合我市的實際，一是成立青銅峽市醫療質量控制管理中心，擬下設醫療、護理、院感、藥事四個質控小組。四個質控小組負責指導各醫療機構開展醫療質量管理與控制工作；擬定相關專業的質控工作程式、工作計劃、質控指標；定期對各醫療保健機構進行督導考核，完成季度和年度資訊分析、結果彙總及上報工作；分析梳理相關專業存在的問題，擬定培訓計劃，組織實施培訓。二是從自治區聘請專家進行第三方考核、指導醫療質量管理各項工作。三是各醫療保健機構完善本機構的質控組織體系，落實主體責任，實施各項醫療質量控制管理工作。透過各質控組織各項工作的實施，促進各醫療機構乃至我市醫療質量的持續提升。
五、實施步驟
（一）宣傳動員階段。各級各類醫療保健機構要根據衛計局統一安排，迅速啟動，及時召開動員大會，傳達會議精神，把活動精神傳達給每一位醫務人員，確保提升醫療質量相關工作各項任務指標有效落實。
（二）組織實施階段。各醫療保健機構要結合本機構的工作實際，有計劃、分步驟地組織實施提升醫療質量相關工作，要突出重點、多措並舉、積極創新、強化督查，特別是要開展“優質醫療質量示範醫院（科室、崗位、個人）”建立活動，做到推進有力度、做法有特色、工作有亮點，確保提升醫療質量相關工作落到實處，取得實效。
（三）總結提升階段。各醫療保健機構要認真總結工作開展情況，並將總結報告（包括取得的成績、突出的亮點及存在的問題等）及《市衛生計生委（局）提升醫療質量工作資訊彙總表》（見附件1）於20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質版和電子版上報我局。同時，各級各類醫療保健機構要及時總結工作中的亮點，積極培育典型，並透過各種媒體進行宣傳報道，推廣可取的經驗和做法。我局透過半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開展情況，結合各單位問題梳理情況，提出整改意見和下一步的工作計劃，並對工作突出的機構和個人進行表彰。
六、工作要求
（一）高度重視，加強領導。各級各類醫療保健機構要成立組織，加強對落實提升醫療質量相關工作的組織領導，指定專人負責，做到機構落實、人員落實、職責落實；要按照進一步改善醫療服務行動計劃和本實施方案的要求，結合本單位實際情況，制訂有針對性的工作方案，明確工作目標和計劃，建立完善考核評價機制，與醫改工作同步安排、同步推進、同步實施，抓好各項任務措施的貫徹落實。
（二）明確目標，精心組織。要根據群眾反映最強烈的問題和醫療質量最薄弱的環節，確定提升醫療質量相關工作優先領域，明確落實提升醫療質量相關工作重點內容，做到提出一項落實一項。對尚不具備開展條件的提升醫療質量相關工作內容，要納入中長期工作安排，逐步努力達到提升醫療質量相關工作要求。鼓勵各醫療保健機構創新思路、創新舉措，在提升醫療質量相關工作和改善群眾看病就醫感受方面提供可複製、可推廣的先進做法和先進經驗。
（三）加強資訊上報，加大宣傳力度。各醫療保健機構要落實提升醫療質量相關工作有關情況，及時上報好經驗、好典型，充分發揮網際網路、微信等多種宣傳方式的作用，採取群眾喜聞樂見的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報道態勢，發揮典型示範帶動作用，提升整體醫療質量水平。
（四）建立提升醫療質量管理的長效機制。各級各類醫療保健機構要在落實提升醫療質量相關工作過程中，不斷鞏固成果，總結同時積極借鑑其他機構的好做法、好經驗，結合醫務人員、群眾評價結果，不斷調整和完善有關措施，以提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，最佳化醫療環境，和諧醫患關係，形成改善醫療服務、提升醫療質量常態化、常規化。
醫療質量管理與持續改進實施方案4
為進一步提升醫療質量內涵，保障醫療安全，切實維護廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據上級醫療質量管理相關檔案精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、活動目標
透過開展活動，進一步增強全體醫務人員“以病人為中心”的服務理念，進一步提升質量安全意識、規範診療意識，進一步強化核心制度的執行、診療環節的銜接、安全目標的管理，努力為廣大患者提供安全、有效的醫療服務。
二、活動範圍
全市各級各類醫療機構。
三、活動內容
為確保醫療質量提升行動取得實效，20xx年醫療質量提升行動將重點開展核心制度執行、“三合理”規範落實、急診能力建設、院感防控、醫療安全防範等5個專項行動（詳見附件）。
四、實施步驟
（一）動員部署階段
制定下發《張家港市20xx年醫療質量提升行動實施方案》，召開專題活動部署會議。
（二）組織實施階段
1.各醫院按照統一部署，全面開展醫療質量提升行動，進一步完善質量、安全管理體系，認真組織自查，以查促建，糾建結合，不斷提升醫療質量。
2.市衛計委組織對各醫院活動實施情況進行督導檢查，上半年和下半年各一次。對於工作開展得力，工作成效明顯的單位進行表揚，對於工作不力，醫療質量差的單位通報批評，檢查結果納入年度考核內容。
（三）總結提高階段
各醫院總結活動成效，20xx年x月15日前以電子版形式報市衛計委醫政科。市衛計委將總結、推廣好經驗、好做法和好典型，並組織召開經驗交流會，探索建立提升醫療質量的長效機制。
五、活動要求
（一）提高思想認識，強化組織領導。醫療質量是醫院現代化管理的核心，是醫院生存和發展的生命線，直接關係群眾的生命安全。各醫院要充分認識提升醫療質量的意義和重要性，加強組織領導，實行一把手負總責，強化職責分工，明確目標任務，認真組織實施好醫療質量提升行動。
（二）認真貫徹落實，務求工作實效。各醫院要結合實際制訂具體方案，20xx年x月18日前報市衛計委醫政科。在組織實施過程中，要不斷細化工作措施，分步驟、分階段達到各專案標，確保工作取得實效。
（三）探索長效機制，做到持續改進。醫療質量管理是一項長期而艱鉅的工作，各醫院要按照相關法律、法規、規章以及各種規範，不斷完善管理制度、改進工作方法，探索建立長效管理機制，實現醫療質量管理制度化、規範化，促進醫療質量持續改進，努力為廣大人民群眾提供安全、優質的醫療服務。
醫療質量管理與持續改進實施方案5
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衛生院醫療質量管理方案。
一、醫療方面
醫療文書書寫規範：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規範》的要求書寫，採取院科兩級督導檢查的方法，每週至少抽查1次。
1、門診病歷書寫要求：
(1)內容包括：一般專案、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體徵及必要的.陰性體徵，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指徵，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中註明拒絕住院。
(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，後完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。
2、門診處方書寫要求
(1)字跡清楚(2)地址詳細到鎮(鄉)、村(3)塗改要簽名，塗改2處以上的處方作廢(4)藥名劑量及用法準確無誤(5)須有sig並清楚無連筆(6)靜脈滴注縮寫統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院記錄書寫要求
(1)內容包括：一般專案、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫於病歷的左下角，寫明日期並簽字。格式按照《醫療文書書寫規範要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院後應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。
4、病程記錄書寫要求
(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規範》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑑別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，並隨時記錄病情變化。對於夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，並標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體徵，須完善的輔助檢查及鑑別診斷等，主治醫師或主任應在審查後用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。
5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查專案齊全，並與醫囑相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術後記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線後即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、臨床各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記於病歷。
8、急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及併發症與病人家屬講明，取得家屬的支援和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡後應儘快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫師規範：
採取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早於9點，違者扣10元。
3、值班醫師應嚴格交接班制度，接班後應巡視病房並記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。
4、值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批准，違者罰款5元。
5、值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。
6、值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。
8、各科搶救病人，組織急症手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
二、藥房、藥庫
1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發黴及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、配方發藥：藥劑
人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與複核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。
3、毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，並限期追查藥品去向。
4、藥房劃價力求準確，誤差不大於0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。
5、藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、護理方面
護理文書書寫規範：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規範》的要求書寫，採取院科兩級督導檢查的方法，每週至少抽查1次。
1、表格書寫包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。
2、醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。
3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。
以上發現不符合規定者罰款5－10元。
值班護士規範：
採取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早於9點，違者扣10元。
3、值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，並做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批准，違者罰款5元。
5、值班護士不得帶孩子，幹私活，違者罰款5元。
6、各科搶救病人，組織急症手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
四、醫技科室
1、對醫療裝置專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對於故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。
2、嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對翫忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。
認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
醫療質量管理與持續改進實施方案6
為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，促進我院醫療水平和服務質量不斷提升，根據市衛計委《關於印發全市醫療質量安全專項整頓工作方案的通知》要求，經院長辦公會研究，決定從現在起開展為期三個月的“醫療質量安全月活動”。活動方案如下：
一、活動目的
以“提高醫療質量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實、完善院、科兩級質量管理組織、落實患者安全目標、防範醫療糾紛為著力點，全面查詢重點科室、關鍵環節、薄弱環節，制定落實整改措施；全面加強醫療質量管控，促進全院醫療質量及醫療安全水平全面提升。
二、活動內容和安排
本次“醫療質量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。
1.宣傳發動階段：3月1日—3月10日
（1）召開全院臨床、護理、醫技人員大會，宣佈《醫院2017年“醫療質量安全百日專項整頓”活動方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進行。
（2）醫院網站及宣傳欄宣傳《醫院2017年“醫療質量安全月活動”實施方案》。
（3）各科室組織全體工作人員認真學習並領會活動方案。
2.自查、學習培訓階段：3月10日—4月10日
各臨床、醫技科室結合科室工作實際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。重點做好以下幾個方面的自查工作：
（1）完善質控體系，質控工作常態化。完善科室醫療（護理）質量控制小組，每月科室醫療小組必須進行醫療質量控制活動，確定每月2次業務學習和病例討論的時間。
（2）落實核心制度，規範診療行為。各科室組織學習18項醫療安全核心制度、2017年患者十大安全目標、本科室常見疾病《診療指南》、《技術操作規範》，並在工作中嚴格遵照執行。科室二線、三線聽班制度的落實、交接班制度和請示彙報制度的落實。危急值報告及處理。
（3）強化急危重症管理，暢通綠色通道。對急危重症病人管理，必須制定明確的程式和措施，樹立並落實完善檢查、急症急查、重症重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點加強心肺復甦培訓與考核；各部門加強急救綠色通道的協調，保證綠色通道的暢通和救治及時。
（4）圍產期安全、圍手術期安全、有創操作等方面管理。尤其是加強手術安全核對制度的執行，提高對術後併發症防範。
（5）加強病情評估與溝通，防範醫療風險。及時全面對急診、住院病人進行評估，掌握病人的生命體徵和目前的主要問題，分析存在的風險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。透過良好的溝通，有效提高服務質量，及時化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務人員的信任和理解。
（6）規範臨床用藥管理，促進合理用藥。規範臨床用藥，嚴把用藥指徵。控制藥品使用，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。
（7）落實醫院感染制度、規範及流程，防止醫院感染事件發生。落實醫院感染制度、規範及流程，尤其是消毒隔離制度；進一步規範各項診療技術操作，遵守無菌操作規程；加強重點科室、重點部門和重點操作的安全風險管理工作；加強醫務人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、複用診療器械、物品的管理。
（8）嚴格落實醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實醫療安全（不良）事件報告制度，實行相應的獎懲措施，各科室對發生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發生的原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質量與安全自查發現的問題梳理分類，建立臺賬，並報告相應的職能科室。醫務處、護理部、門診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重症、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、彙報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。
3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日
（1）問題整改：臨床、醫技科室根據醫療質量與安全自查發現的問題臺賬逐項整改。
（2）醫務處、護理部、院感科、門診部督導檢查：組織相關人員對全院各臨床、醫技科室進行醫療質量和科室規範化管理進行全面的檢查，把發現的問題與科室自查問題臺賬一併作為整改的內容，督導科室規範整改。醫務處、護理部、院感科、門診部根據問題導向，對重點科室、重點部門、重點環節、重點人員專項檢查、重點督導整改。醫務處、護理部重點對核心制度落實、肺栓塞預防診療流程、急危重症處理、圍手術期管理、指南共識的學習落實、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門診部重點對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復甦演練、就醫流程最佳化、門診安全措施等方面督導整改。院感科重點對手術室、產房、重症監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進行重點檢查、督促整改。
4.持續改進、鞏固總結階段：5月12日—6月10日
（1）建章立制，形成長效機制。加強教育培訓，著力增強醫護人員的醫療安全意識和風險防範意識，重點培訓學習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風險管理，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。科室醫療質量管理小組每月分析討論工作中存在的問題，並及時整改。醫務處、護理部、院感科、門診部等職能科室把醫療質量安全月活動的經驗、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進的制度與規範。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實處，透過制度的建立和落實，實現管理制度化，質量標準化，工作程式化、操作規範化、監督經常化，形成不斷提高醫療質量，保障患者安全的長效機制。
（2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風險防範各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對於疏於醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的科室和相關人員，要進行嚴肅處理，並從重追究相關失職人員的責任。
（3）對在“醫療質量安全月活動”活動中表現突出的科室及個人進行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認真自查、整改的科室和個人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。
三、活動要求
目前我院醫療服務總量呈現逐年快速增長的趨勢，醫療服務效率不斷提升。同時，醫療安全風險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質量與安全管理工作的重要性，切實增強責任感與緊迫感。科主任作為科室醫療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質量醫療活動月（安全月）”方案的實施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實做好此次“醫療質量安全月”活動的開展，認真組織學習相關的活動檔案、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術常規，要求科室全員參與，不能流於形式。
透過深入開展該活動，做到強化醫療質量與醫療安全意識到位；規章制度落實、規範化操作到位；質量監管部門監督作用到位；獎懲措施落實到位。全面提升我院醫療質量，保證醫療安全。