醫療機構自查報告(15篇)
醫療機構自查報告(15篇)
隨著個人素質的提升，大家逐漸認識到報告的重要性，要注意報告在寫作時具有一定的格式。那麼，報告到底怎麼寫才合適呢？以下是小編整理的醫療機構自查報告，歡迎閱讀與收藏。
醫療機構自查報告1
自查基本情況：
（一）機構自查情況：單位全稱為“自流井交通路診所”，法人代表：楊建軍；主要負責人：楊建軍。現有觀察床位3張，診療科目為西醫內科。
（二）人員自查情況：我診所現有醫師一名，護士1名。從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，也從未使用執業助理醫師單獨執業。
（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
（四）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對汙物暫存時間有警示標識，汙物容器進行了密閉、防刺，汙物暫存處做到了“五防”醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。
（五）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施裝置。
（六）疫情管理報告情況：我衛生所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。
（七）藥品管理自查情況：經查我衛生所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
今後努力方向：
我診所一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，最佳化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。
自流井交通路診所
二〇一六年七月八日
醫療機構自查報告2
一、醫療質量、安全管理基本情況
（一）健全安全管理體系，職責明確，責任到人。
制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫療管理制度職責，定期進行督查。設立專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和治療（如介入性診療操作的流程），嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。
（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
透過各種學習形式，對科室成員進行質量安全教育，加強對法律法規及規章制度的培訓和考核。
（三）健全了防範醫療事故糾紛，防範非醫療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫療糾紛防範和處理機制。
（四）在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。（五）根據國家《醫院感染管理辦法》，根據醫院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫務人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。
二、切實加強護理安全質量教育
（一）樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動為主動思想。
（二）明確崗位職責，總結經驗，建立護理質量持續改進的長效機制，提高護理工作水平。
（三）加強護理“三基”的學習考核。提高護理人員的業務技術及理論知識，加強新業務新技術的學習。
（四）嚴格執行醫囑執行制度，加大督查力度。（五）加強無菌操作規程的培訓，加強無菌物品的管理。（六）落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。
三、存在的不足
（一）對各項規章制度的落實有些不到位。
（二）病歷書寫及護理文書存在缺陷。
（三）醫療糾紛預防處理機制有待完善。
（四）護理管理方面有待改進。
四、具體的整改措施
（一）認真貫徹法律法規，建立健全各項規章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案考核各規章制度和人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。貫徹執行《執業醫師法》《護士管理辦法》《醫療事故處理條例》等法規，以醫療質量管理為核心，以嚴格執行各項醫療制度、措施、規程為重點，抓好病歷質量，基礎醫療質量和醫療操作規範。並開展法律法規及規章制度的學習，反覆強化醫務人員的法律意識。利用晨會和平時業務學習時間進行法律知識與防範醫療案例的講課，並定期召開安全分析會議。
（二）建立和完善醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物洩露處理方案等有關規章制度。對醫療廢物的、種類、數量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監測。加強院內感染監管，認真落實《醫院感染管理辦法》，建立完善的醫院感染管理管理組織體系，加強醫院感染病例的監測、消毒滅菌監測和醫院感染報告制度，持續改進醫院感染控制管理。
（二）加強臨床合理用藥，嚴格執行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。
（三）加強病案監管。建立健全病例全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強執行病例的實時監控與管理，提高病歷書寫規範。參照《病歷書寫基本規範》、《醫療機構病歷管理規定》對醫務人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格按照規範書寫病歷。
（四）建立醫療糾紛防範機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規定及時上報的要追究責任。落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結果，改進相應的運用機制與工作流程，工作制度。
（五）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規、操作規程等，並保證實施。制定並落實護士的崗位職責和工作標準，規範臨床執業行為。建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量，質量以及住院患者滿意度，將考核結果和護士評優評先相結合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。
根據×××市衛生局《×××市xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》（衛醫發〔20xx〕15號）的工作要求，按照×××縣衛生局關於×××衛生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衛生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。
一、領導高度重視，成立自查領導小組
於4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衛生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。
二、堅持依法執業，規範執業範圍
1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。
2、衛生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。
3、衛生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。
4、沒有違法、違規釋出醫療廣告
5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。
6、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規寫，並在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化專案、內容、不得延誤完成時間。範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》等進行規範書
三、認真落實基本藥物制度
×××衛生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衛生室藥品供應由醫院統一網上採購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。
四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生
嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品複用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。
總之衛生院對規範執業高度重視，狠抓落實進一步規範執業行為，為提高醫療質量打下紮實的基礎。
醫療機構自查報告3
為貫徹落實縣食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質量檢 查，保障人民群眾使用醫療器械安全有效，規範藥品使用和管理。醫院成立了以分管院長為組長的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質量管理規範》《規範藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細緻的自查工作，自查報告如下：
一、機構、人員與制度：
我院具有《醫療機構執業許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥事部門負責人、藥房負責人、質量負責人、採購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理制度，建立了繼續教育培訓計劃，提高人員素質，對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，並建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。
二、採購與驗收：
嚴格按照衛生局制定的藥品集中採購制度進行藥品採購。從具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品;藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售後退回藥品的質量進行逐批驗收。
三、落實規範藥房管理制度：
嚴格按照規範藥房的標準，對全院的藥房、藥庫及門診部藥房進行管理。
四、藥品儲存與養護：
倉庫分為藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區、退貨區，各區按規定實行色標管理，即合格區為綠色，待驗、退貨區為黃色，不合格區為紅色。在驗收合格後，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專庫、分類存放，根據藥品儲存條件和要求儲存於相應的庫區，將藥品與非藥品、內用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。
五、藥品的調配：
藥劑人員調配藥品時，必須憑註冊的執業醫師開具的處方進行，非經醫師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發放的原則。
六、不良反應監測：
建立藥品不良反應監測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和儲存藥品不良反應監測檔案，主動收集藥品不良反應，透過國家藥品不良反應監測資訊網路報告，報告內容應當真實、完整、準確。
七、特殊藥品：
特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，並有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門監督下銷燬，銷燬記錄應符合要。
八、檢查中發現的問題：
透過自查小組對醫院使用藥品各個環節，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬體設施、管理記錄等方面進行全面細緻的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規要求，但也發現了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規範，分割槽不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各站、組、科室人員務必按制度認真整改，並落實到人。
在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以後的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。
醫療機構自查報告4
為加強醫療安全管理，防範各類事故的發生，保障人民生命及財產安全，我院按照衛生部辦公廳衛辦醫管發【20xx】56號檔案的要求，對我鄉醫療安全工作進行了認真自查，現將自查情況彙報如下：
一、自查情況
透過自查，共查處問題4條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。
1、衛生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現象較為突出。
2、個別醫務人員不能熟記核心醫療制度，在實際工作中，門診日誌、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規範。
3、個別醫務人員未嚴格執行交接班制度，有時出現無交接班記錄。
4、“三基三嚴”的培訓時間不足，力度不夠強。
二、整改措施
1、針對無證上崗存在的問題。我院在未安排新的專業上崗人員前，暫且採取有執業證書的醫務人員來帶好無證人員上崗，保證醫療安全。
2、針對個別醫務人員不能熟記核心醫療制度存在的問題。我們在近期組織醫務人員集中學習，認真執行崗位職責制度、13項醫療核心制度、診療標準及護理操作規範等，以確保醫療護理安全。
3、針對個別醫務人員不執行交接班制度存在的問題。查出後停發值班費，對其進行警告並按照院規進行嚴厲處罰。
4、針對“三基三嚴”的培訓時間不足，力度不強的問題。首先要加強領導、提高認識、制定計劃、狠抓“三基三嚴”培訓，認真組織學習專業知識，提高業務水平，注重人才培養。
三、成立組織
為確保衛生院醫療安全管理工作，成立領導小組：
組 長：周俊明
副組長：餘建軍
成 員：李承繼、梅敏、張紅 領導小組下設辦公室。由李承繼任辦公室主任，負責日常工作的監管和處理。
醫療機構自查報告5
根據《寧波市規範中藥生產經營秩序嚴厲查處違法違規行為工作方案》(甬食藥監安[20xx]138號)和《關於進一步加強中藥質量管理工作的緊急通知》(甬食藥監安[20xx]50號)檔案要求，現對北侖區中藥質量管理情況評估總結如下。
一、 提高認識，明確任務，確定工作重點
北侖局在接到國家省市局關於規範中藥生產經營秩序嚴厲查處違法違規行為工作的檔案後，認真學習檔案精神，結合本區實際，深入研究當前中藥材、中藥飲片和中藥製劑監管工作面臨的問題，著手製定了《北侖區規範中藥生產經營秩序嚴厲查處違法違規行為工作方案》(以下簡稱《工作方案》)。
《工作方案》根據監管職能不同明確了各科室、監管分所的工作職責：藥械科負責中藥飲片生產環節、經營環節的監督檢查;稽查大隊和各分所負責中藥飲片使用環節的監督檢查;稽查大隊同時也負責違法違規線索的跟蹤追查處理，並負責中藥監督抽驗工作。
二、 監督檢查情況
(一)基本資訊
北侖區內有一家中藥飲片生產企業(寧波北侖翔生中藥飲片有限公司)和一家中藥原料藥生產企業(寧波中藥製藥有限公司)。
寧波北侖翔生中藥飲片有限公司於20xx年8月23日取得《藥品生產許可證》;於20xx年9月10日取得GMP證書，認證範圍為：中藥飲片(淨制、切制(含粉碎)、炒制、炙制、制炭、煅制、蒸制、煮制、燀制、軋製)、毒性中藥飲片(淨制、切制、煮制)。
寧波中藥製藥有限公司於20xx年2月21日取得《藥品生產許可證》，目前尚未申報藥品批准文號。
(二)現場檢查情況
我局按照上級檔案要求，加強溝通，形成合力，迅速組織監督檢查。我局採取了突擊檢查方式，對生產企業著重檢查了原藥材的來源、是否存在直接購進中藥飲片進行分裝行為、處方工藝、物料平衡、質量檢驗等情況，核對購、銷、調、存合同和票據等記錄，同時重點關注企業是否參照國家藥典委起草的中藥材二氧化硫含量檢測方法和限量標準，制定企業購進物料二氧化硫殘留量限度指標的企業內控標準，其物料是否按內控標準檢驗合格後方投料生產。對經營和使用單位著重檢查了中藥飲片的採購渠道、儲存條件及進銷存臺賬，並對高風險品種和質量可疑的原藥材和中藥飲片進行了抽樣檢驗。
此次專項檢查共檢查了中藥飲片生產企業1家、中藥原料藥生產企業1家、中藥飲片配方經營的藥品零售企業50家、含中藥飲片批發企業2家、中藥飲片配方的醫療機構16家，檢查覆蓋率為100%。
寧波北侖翔生中藥飲片有限公司檢查結果整體良好。檢查組重點抽查了原藥材浙貝母(批號Y130333)、白花蛇舌草(批號Y130164)、菟絲子(批號Y130339)。企業制定了原藥材二氧化硫殘留量限度指標的企業內控標準，檢驗合格後方投料生產，成品二氧化硫殘留量未檢測。
寧波中藥製藥有限公司現場檢查時正在進行薑黃提取物的生產。薑黃提取物主要用作食用色素。薑黃提取的副產品為薑黃渣粉，一部分作為飼料原料銷給蛋雞飼養場，一部分由園林部門代為處理。另外，該企業還從事食品級越橘提取物、石杉鹼甲提取物、紅景天提取物等產品的生產經營活動。企業未對購進的原料進行二氧化硫殘留量檢測，也未制定二氧化硫殘留量限度指標的企業內控標準。企業生產的所有產品全部外銷。
(三)監督抽樣情況
20xx年4月至20xx年4月間，我局對中藥飲片配方經營及使用單位的中藥飲片共抽樣25批，不合格7批，予立案5起(其中2起各有2個不合格品種為同一家單位抽樣)，其中未結案2起。對寧波北侖翔生中藥飲片有限公司的桃仁、魚腥草、車前子等三種中藥原藥材進行了監督抽樣，抽驗結果均為“合格”。
三、 發現的違法違規行為情況
中藥生產領域至今未發現有違法違規行為。對於現場檢查發現的問題，企業均予以了整改。
四、 鞏固專項整治現階段工作成果，建立強化監管長效機制
(一)繼續採取飛行檢查模式，加大中藥材、中藥飲片抽驗力度。各相關科室、大隊和分所要針對可能影響中藥質量的突出問題和監管薄弱環節，改進檢查方式，提高檢查效能，採取多種方式，主動收集線索，明察暗訪，深入調查，做到重大隱患早發現，突出問題早糾治。著重檢查中藥材和飲片來源、處方工藝、物料平衡、質量檢驗等情況，核對購、銷、調、存合同和票據等記錄，對於發現的不規範生產經營行為，要督促企業採取措施及時整改。
加大監督抽驗力度，提高對原料(含中藥提取物)、成品及市場流通產品抽驗的針對性，對監督檢查中發現可能存在問題的產品應進行重點抽驗。
(二)加強案件查辦，嚴厲打擊違法行為。對於現場檢查和抽樣檢驗發現的各種違法違規行為，各相關科室、大隊和分所要立即採取控制措施，追根溯源，一查到底，絕不姑息，依法從重查處。涉及轄區外的，應及時函告相關地方食品藥品監管局協查;對於製售假藥、涉及面廣、危害性大的案件，應及時上報局領導。對於構成犯罪的，要及時移交公安機關。
(三)加強資訊溝通，切實履行職責。各相關科室、大隊和分所之間要保持良好的溝通與交流，及時通報相關情況，切實履行各自職責。
(四)抓好工作結合，規範市場規範。各相關科室、大隊和分所要將現場檢查與日常監管工作有機結合，監督企業嚴格執行藥品GMP和GSP，加大新修訂藥品GMP和GSP實施力度，加快工作進度，為規範中藥生產經營秩序提供有力支撐。
五、 對中藥監督檢查的總體評估。
經過此次專項整治，相關企業的規範管理意識、責任意識、質量意識得到進一步提升。
北侖局將把此次中藥材專項整治工作作為一個新的起點，積極發揮主觀能動性，努力探索、創新監管方式，建立起中藥材、中藥飲片和中藥製劑監管工作的長效監督管理機制。下一步，北侖局將加大中藥材、中藥飲片的質量安全監管力度，進一步規範中藥材、中藥飲片和中藥製劑生產、經營和使用行為，確保北侖區域中藥質量安全。
醫療機構自查報告6
xx市醫保局：
為貫徹x市社醫字【20xx】29號檔案精神，響應xx市醫保局服務質量管理考評和分級管理的要求；現就20xx年度自查結果作如下小結：
在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律法規，認真執行醫保政策。
一、高度重視、加強領導、有完善的醫保責任體系
自我院成為醫保定點醫院以來，一直都在醒目位置懸掛醫療保險定點標識牌；在醫療保險局的正確領導及指導下就，建立健全了各項規章制度及租住機構，成立了以xxx為組長、xxx為副組長的領導小組，並指定xxx為專職管理人員；同時建立了與基本醫療保險管理制度相適應的醫院內部管理制度和措施，如基本醫療保險轉診制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診制度；定期在醫院宣傳欄中宣傳基本醫療保險的政策法規，公佈投訴電話15900000000、醫保就醫流程和各項收費標準，並在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結；高度重視上級領導部門組織的各項醫保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫保局佈置的各項任務，並按時報送各項資料、報表。
二、醫療保險門診病歷及處方管理
我院自建院以來，一直提倡優質服務、設施完整、方便參保人員就醫；嚴格執行診療護理常規，認真落實首診醫師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；定期組織醫生進行業務和職業道德培訓，做到對病人負責從病人角度出發，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療專案和醫療服務設施收費實行明碼標價，並對病人提供費用明細清單。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
三、醫療保險住院制度
在參保人員住院治療方面，一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程，認真落實首診醫師責任制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫療質量管理控制體系。二是各種單據填寫完整、清楚、真實、準確，醫囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無塗改，並向病人提供住院費用清單，認真執行自願專案告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫保範圍的`費用嚴格控制在15%內。
四、出入院標準
在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現象，做到發現一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數，不分解收費，出院帶藥按照規定劑量執行。三是認真執行出入院診斷符合率。
五、特殊檢查治療
在特殊檢查治療方面，我院要求醫生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，並嚴格按照程式辦理。不得出現違規和亂收費現象。
六、藥品使用
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療專案和醫療服務設施收費實行明碼標價，並提供費用明細清單。二是嚴格執行藥品目錄的規定範圍不擅自擴大或縮小藥品的使用範圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療專案，事先要徵求參保人員同意。三是使用經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫保藥品費用佔醫療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發生。
醫療機構自查報告7
關於醫療保險定點醫療機構自查報告 在上級部門的正確領導下，根據黑龍江省人力資源和社會保障廳《關於印發黑龍江省基本醫療保險定點醫療機構分級管理實施辦法的通知》（黑人保發[20xx]146號）檔案要求，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。認真自查現將自查情況彙報如下：
一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系
接到通知要求後，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查詢不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，有院領導專門管理，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。
二、規範管理，實現醫保服務標準化、制度化、規範化
幾年來，在區勞動局及區醫保辦的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設定“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；公佈諮詢與投訴電話3298794；熱心為參保人員提供諮詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公佈醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥；設立醫保患者掛號、結算等專用視窗。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保辦對診療過程及醫療費用進行監督、稽核並及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立專案收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《伊春市城鎮職工醫療保險費用結算管理辦法和職工基本醫療保險實施細則》、《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 等檔案，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。現場發放滿意率調查表，對服務質量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術准入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規範早交接班、主任查房及病例討論等流程。三是員工熟記核心醫療制度，並在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是強化安全意識，醫患關係日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規範醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，採取多種方式加強與病人的交流，耐心細緻地向病人交待或解釋病情。慎於術前，精於術中，嚴於術後。進一步最佳化服務流程，方便病人就醫。透過調整科室佈局，增加全院電腦網路一體化，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。大廳設立導診諮詢臺、投訴臺並有專人管理，配備綠色
通道急救車、擔架、輪椅等服務設施。透過一系列的用心服務，對病人滿意度調查中，平均滿意度在96%以上。
四、加強住院管理，規範了住院程式及收費結算
為了加強醫療保險工作規範化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據區醫保部門的要求，嚴格稽核參保患者醫療保險證、卡。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規範臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費專案，經治醫師要向參保人講明理由，並填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字後附在住院病歷上，目錄外服務專案費用佔總費用的比例控制在25%以下。
五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準
醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，病人確認後才能轉給住院處，讓參保人明明白白消費。
六、系統的維護及管理
醫院重視保險資訊管理系統的維護與管理，及時排除醫院資訊管理系統障礙，保證系統正常執行，根據伊春市、友好林業局醫療保險經辦機構的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時聯絡，不能因程式發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規範化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的讚揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。
經嚴格對照《伊春市基本醫療保險定點醫療機構分級管理實施辦法》檔案要求自查，我院符合醫療保險定點醫療機構的設定符合a級要求。
醫療機構自查報告8
我診所執業一年來，在上級主管部門的領導下認真做到依法執業，為周邊群眾提供優良的醫療服務。現將本校驗期內執業情況自查報告如下:
一. 我診所《醫療機構執業許可證》核准的執業科目是中西醫結合科，在診療活動中，嚴格按照核准的診療科目執業，沒有超範圍行醫。
二、診所現有執業醫師1人，執業護士1人，已經辦理執業註冊手續，取得相應的執業證書。
三、診所各項管理規章制度完善，並按照要求上牆公佈，制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療和護理技術規範。
四、熱情周到為病人提供安全高效的中西醫結合特色服務，關心病人疾苦，耐心細緻詢問病情，認真進行辯證施治。全年診療患者近千餘人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。
五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日誌，處方，傳染病登記本，消毒登記本，一次性使用醫療器械毀形登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。
六、加強自身藥品採購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經營資質的企業購進並開有票據，不向非法企業和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期變質藥品，確保臨床用藥安全。
七、診所醫療廢物交由上一級的白水湖管理處社群衛生服務中心集中回收處理，雙方簽訂有《醫療垃圾回收處理委託協議書》，每10天左右交接一次，有醫療廢物處理登記本，對醫療廢物處理情況進行登記。
八、嚴格按照上級要求開展重點傳染病疫情防控工作，在診療工作中沒有發現傳染病病人。
九、能夠按照上級要求開展衛生知識宣教活動，結合日常診療工作向患者宣傳衛生防病知識，上級下發的衛生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳，積極參與社群組織的愛國衛生運動，平時做到經常打掃診所內外環境衛生，保持診所環境整潔。
南昌市經開區經開餘望榮中西醫結合診所
負責人: 餘望榮
2019. 2. 15
醫療機構自查報告9
為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我XX對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況彙報如下：
一、領導重視，嚴密組織
我XX召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由XX任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、自查基本情況
（一）機構自查情況：單位全稱為“XX”，位於XX；法人代表：XX；主要負責人：XX。具有XX衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，處於有效期內。我XX對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。診療科目有外科、內科、中醫科、婦科、檢驗科、預防保健科、全科醫療科、口腔科等。
（二）人員自查情況：我XX現有主治醫師XX名，主管藥劑師6名，檢驗師1名，主管護師名，護師8名，技師（放射）3名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗。
（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
（四）院內交叉感染管理情況：建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物洩漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。
（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對汙物暫存時間有警示標識，汙物容器進行了密閉、防刺，汙物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。
（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施裝置。
（七）疫情管理報告情況：我XX建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。
（八）藥品管理自查情況：經查我XX從未購買及使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
三、存在不足
一是由於經費不足，有些醫療裝置得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足；二是人員緊張，工作量大，到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。
四、今後努力方向
我XX一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，最佳化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。
XX
2010年5月20日
醫療機構自查報告10
為進一步強化醫療機構依法執業意識，打擊非法執業行為，加強衛生計生行政部門對醫療機構的監管，提高醫療服務質量，保障醫療安全，根據廣安市衛生和計劃生育委員會《關於開展醫療機構綜合執法檢查的通知》(廣市衛辦發[20xx]78號)檔案要求，市衛計委組織綜合監督科、醫政醫管科及衛生執法支隊相關人員，於5月23日至28日對全市醫療機構綜合執法檢查進行了督導檢查。現將有關情況通報如下：
一、基本情況
此次檢查共抽查包括市直醫療機構在內的醫療機構30家，其中，三級以上公立醫療機構2家，二級以上公立醫療機構5家，其他公立醫療機構4家，民營醫療機構9家，鄉鎮衛生院10家。針對日常監管發現問題較多，群眾反映強烈的醫療機構，重點查看了各醫療機構是否存在出租承包科室或變相出租承包科室的行為，是否超出核准登記的診療科目開展診療活動，是否使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作，醫療機構命名是否規範，開展的禁止臨床應用醫療技術是否按照要求備案，是否存在開展禁止臨床應用醫療技術的行為。檢查組將檢查情況現場反饋給各被檢查單位，同時將發現的問題以《衛生行政執法建議書》的形式下發給各區市縣衛生計生局，以督促整改落實到位，並對發現的違法違規行為依法查處。
二、存在問題
(一)醫療機構管理：絕大多數醫療機構能按期申請校驗，按照衛生行政部門核准登記的診療科目開展診療活動，未發現出租承包科室或變相出租承包科室的行為。但從總體來看，各醫療機構依法執業意識、醫療質量仍有待提高，違規執業現象依然存在。一是仍然存在使用非衛生技術人員的現象。檢查中發現，多數民營醫療機構有資質的衛生技術人員相對缺乏，且以B超室、放射科及檢驗科等功能輔助科室最為明顯，存在有執業資質的人員長期不在崗，不具備執業資質人員出具相關檢查報告單的現象。同時，民營醫療機構和鄉鎮衛生院等基層醫療機構有資質的藥劑人員缺乏，普遍存在不具備藥學資格的人員稽核、發藥現象;個別醫療機構執業人員的註冊地址未及時進行變更開展診療活動或註冊在該院的執業人員未在崗。二是科室設定、命名欠規範，仍有個別醫療機構虛設科室或增設科室。三是職業放射管理欠規範。檢查中發現個別醫療機構未取得《放射診療許可證》或未按時校驗開展放射診療活動，副本未登記射線裝置明細、放射工作人員未佩戴個人劑量檢測儀、未進行崗前體檢。四是病歷及處方管理欠規範。存在病歷記錄不及時、不完善，列印病歷未及時列印並由醫師簽名，無資質人員書寫的病歷指導醫師未及時審閱簽名，處方書寫、用藥欠規範等問題。
(二)醫療技術臨床應用管理：全市現有備案開展二類醫療技術的醫療機構15家，暫無備案開展三類醫療技術的醫療機構。備案開展的二類醫療技術主要集中在二級以上醫療機構，並以開展三級以上內鏡、髖膝關節置換技術為主。從檢查情況看，抽查的30家醫療機構中，有23家未開展限制臨床應用醫療技術，有6家已經按要求在衛生計生行政部門備案，有1家未經備案開展髖關節置換技術。備案的醫療機構中，個別醫療機構不能提供備案公告，開展的醫療技術管理欠規範，未建立相關規章制度。
(三)醫療廣告管理：部分醫療機構院內醫療宣傳欠規範，如掛牌“與xx醫院合作”、張貼介紹合作“專家”，誇大治療作用醫療技術宣傳等。暫未接到工商部門提請吊銷診療科目或吊銷醫療機構執業許可證的情況。
(四)醫療機構命名管理：總體情況看，公立醫療機構命名較規範，部分民營醫療機構命名有待進一步規範。如涉及使用地域名稱不規範的醫療機構名稱，如：鄰水川東醫院、鄰水西南口腔醫院、廣安市民生醫院;利用諧音產生歧義或誤導患者的醫療機構名稱，如鄰水協和醫院、鄰水華西醫院、廣安華西醫院、武勝博愛醫院、武勝華西醫院。
三、下一步工作要求
(一)梳理問題，依法查處。各地各單位要以本次檢查發現問題為線索，認真梳理存在的問題，組織監督執法部門進一步調查取證，對醫療機構違法違規行為，一經查實，堅決按照《醫療機構管理條例》等相關規定，依法依規進行查處，絕不姑息遷就。
(二)強化日常監督與管理。各地各單位要高度重視此項工作，對轄區的醫療機構加強日常管理，督促醫療機構規範執業行為。一是規範醫療機構科室設定和管理。嚴禁出租承包科室、嚴禁使用非衛生技術人員、嚴禁超範圍執業。二是加強醫療技術臨床應用監管。加強本轄區內醫療技術臨床應用事中事後監管，將醫療技術臨床應用列入日常監督工作重點。三是加強醫療廣告管理，依法開展審查和出證工作。四是進一步規範醫療機構命名管理。
(三)加強醫療機構校驗審查。對提出校驗的醫療機構，嚴格審查涉及有關檔案、病案和材料，是否符合《醫療機構基本標準》，對不符合《醫療機構管理條例》、《醫療機構校驗管理辦法》相關要求的，責令限期整改，給予一至六個月的暫緩校驗期，暫緩校驗期滿仍不能透過校驗的，由登記機關注銷其《醫療機構執業許可證》。
所有表列檢查督查出的問題，各責任單位務於7月底前整改到位，逾期未整改或整改不到位，將視其情況納入年終績效目標管理部分。整改報告務於7月底前報市衛計委綜合監督科。
醫療機構自查報告11
本年度的醫保工作在縣社保局(醫保管理中心)的監督指導下，在院領導領導班子的關心支援下，透過醫院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善成熟，並已全面步入正規化、系統化的管理軌道，根據《安吉縣城鎮職工基本醫療保險定點機構醫療考核辦法》的規定和一年來的不懈努力，院組織醫保管理小組對20xx年度的基本醫院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析並彙報如下：
一、醫療保險基礎管理：
1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，並有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。
2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，並按規範管理存檔。
3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正並立即改正。
4、醫保管理小組人員積極配合縣醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、稽核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。
二、醫療保險業務管理：
1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。
4嚴格執行基本醫療保險診療專案管理規定。
5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。
三、醫療保險費用控制：
1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。
2、本年度門診人均費用略高於醫保病人藥品比例控制的範疇。
3、參保人員個人自費費用佔醫療總費用的比例控制在20%以內。
4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。
四、醫療保險服務管理：
1、本院設有就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫。
2、藥品、診療專案和醫療服務設施收費實行明碼標價，並提供費用明細清單。
3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。
4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療專案事先都證求參保人員同意。
5、對就診人員要求處方外配藥的，醫生開出外配處方，加蓋外配章後由病人自主選擇購藥。
6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準，醫保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。
7、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。
五、醫療保險資訊管理：
1、本院資訊管理系統能滿足醫保工作的需要，今年醫院在人、財、物等方面給予了較大的投入。
2、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告並積極排除醫保資訊系統故障，保證系統的正常執行。
3、對醫保視窗工作人員加強醫保政策學習，並強化操作技能。
4、本院資訊系統醫保資料安全完整。
5、與醫保中心聯網的前置機定時實施查毒防毒。
六、醫療保險政策宣傳：
本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，並隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。
2、採取各種形式宣傳教育，如設定宣傳欄、責任醫生下鄉宣傳，印發就醫手冊、發放宣傳資料等。
由於醫保管理是一項難度大、工作要求細緻、政策性強的工作，這就要求我們們醫保管理人員和全體醫務人員在提高自身業務素質的同時，加強責任心，並與醫保中心保持聯絡，經常溝通，使我院的醫療工作做得更好。
醫療機構自查報告12
花溪區衛生和食品藥品監督管理局：
為進一步加強我鄉醫療衛生機構監管，對於堅持深化醫藥衛生體制改革“保基層、強基層、建機制”的基本原則，提高醫療質量，保障醫療安全，提高群眾對基層醫療服務的利用率，改善群眾健康狀況等具有重要意義。我鄉認真組織人員對衛生院及全鄉3個村衛生室進行自查；現把自查彙報如下：
一、醫務人員執業資格監管及執業許可
我鄉的醫務人員嚴格按照有關法律、法規、規章、規範行業要求。衛生院的醫務人員門診醫生必需取得執業醫師或助理醫師，護理的有護理資格，未取得資格證不得從事醫療業務工作崗位上的診療工作。鄉村醫生取得鄉村醫師或村醫資格，才能開展醫療業務。嚴格按《執業醫師法》、《鄉村醫生從業管理條例》、《護士條例》執行。嚴禁非衛生技術人員從事診療活動。嚴格按照《醫療機構管理條例》等相關法規開展與其功能任務相適應的診療業務，嚴格執業範圍；自查中未發現違法、違規行為。
二、建立健全規章制度和規範醫療服務行為
我鄉按照《醫療機構管理條例》、《鄉村醫生從業管理條例》、《鄉鎮衛生院管理辦法》、《醫院感染管理辦法》等法律、法規、規章、規範和技術規範要求，建立健全並檢查落實各項管理規章制度；加強醫療質量管理與控制，規範醫療文書的書寫和保管，合理使用藥品和醫療器械，確保醫療安全；嚴格落實醫院感染預防與控制措施，加強一次性醫療器械、耗材的管理；依照《醫療廢棄無管理條例》等進行醫療廢物處理和汙水、汙物無害化處理。經嚴格自查，我鄉無違反操作的人員和事件。
三、存在的問題
1.今後要進一步加大基層醫務人員的培訓，開展醫療質量和安全、醫德醫風的教育，組織法律、法規、合理用藥、醫院感染、診療技能和醫患溝通等方面的相關培訓。
2.開展群眾就醫知識的宣傳教育，引導群眾正確認識醫療風險，提高群眾醫療安全意識。
3.經過嚴格的自查我鄉的情況大體就這些，不足的希望今後上級領導多給予指導改進。
4.逐步提高，為深化醫療衛生改革提高醫療服務質量而努力奮鬥。
醫療機構自查報告13
20xx-20xx年，浙江省各級衛生監督機構連續三年開展醫療機構“依法執業守護健康”行動，成效斐然。
一、行動概況
自20xx年起，省衛生廳在全省範圍內開展醫療機構依法執業守護健康行動，要求各級衛生行政部門採取培訓宣貫、依法監督、約談處罰、記分通報、整改複查等措施，規範各級各類醫療機構執業行為。同時省衛生廳每年組織多種形式的檢查：20xx年由廳領導帶隊檢查省級醫院，各市衛生局現場觀摩檢查;20xx年推行市際“推磨式”檢查，各市衛生局組隊互相檢查，省衛生廳對檢查結果進行通報;20xx年開展“省查市、市查省級醫院”層級檢查。
二、監督情況
三年行動中，全省共出動28.1859萬人次衛生監督員，監督檢查醫療機構14.5289萬家次，每年監督覆蓋率均100%，共與7.3335萬家醫療機構簽訂《醫療機構依法執業承諾書》，發放了10萬本《醫療機構依法執業法律義務書》，對1.0208萬家違法法規的醫療機構進行約談並簽署了約談記錄。
各地開展行動前，紛紛召開會議進行依法執業守護健康行動宣貫和部署;行動中各地結合實際，採取多種形式的監督檢查，如湖州、衢州、金華、麗水以開展“執法月”形式，由市衛生局組隊對全市所有二級以上醫療機構進行檢查;杭州、寧波、紹興抽調醫院院感、護理、醫療質量控制等專家參與聯合執法;溫州市組織對二級以上醫療機構開展縣際對口檢查，相互督導;麗水專題發文表彰行動中表現優秀的單位及個人。
三、行政處罰情況
三年行動中，全省對各級各類醫療機構警告20xx家，處罰4000家，罰款1922.78萬元，沒收違法所得228.38萬元，並對12戶給予暫緩校驗，吊銷《醫療機構執業許可證》83家，吊銷醫務人員執業證書15人，不良執業行為記分10023家。
行動中查處了違規開展腎移植手術等一批典型案例，並依法加大對大型公立醫療機構違法行為的行政處罰力度，僅對省市級醫院處罰39家次，罰款18.12萬元，不良執業行為記分50家次;有力的規範了醫療機構尤其是大型公立醫療機構的依法執業行為。
四、行動成效
經過三年行動的努力，不僅醫療機構的依法管理意識和依法執業情況逐年改善、提高，衛生行政部門在依法管理意識、依法監管機制、依法監管能力方面也有大幅提升。主要表現在：
1. 醫療機構管理依法管理意識有提升，依法執業情況逐年好轉。行動中發現醫療機構違法違規行為的數量逐年不斷減少，且對違法違規問題都能積極主動整改到位。同時，透過對行動開展以來醫療機構行政處罰案件分析發現，醫療機構“原則性”違法違規行為明顯減少。如“超核准執業範圍開展診療”、 “放射診療裝置未經許可”等較嚴重的違法行為逐年明顯減少。
2.衛生行政部門依法行政意識增強。透過行動強化了各級衛生行政部門對“依法執業守護健康”專項行動的認識，領導重視程度逐年提升，依法行政意識不斷增強，對二級以上醫療機構違法行為的處罰案件逐年增多，扭轉了以往對公立醫療機構，尤其是二級以上醫療機構“只查不罰”的局面。
3.依法監管機制更加完整、依法監管能力不斷增強。初步建立了涵蓋醫政，疾控，院感，質控等綜合執法機制，建立相對統一的監管標準，豐富了省市區聯動、層級稽查、交叉檢查等多種監管形式;同時醫療衛生執法能力也不斷提升，尤其是對醫院感染管理和“醫療技術”等操作技術性行為的違法違規行為，從不敢查到不僅敢查、而且能查出問題並依法查處。
五、下一步工作
1.進一步鞏固和提升醫療機構依法執業監管成果
根據新一輪醫改提出“到20xx年，普遍建立比較完善的醫療服務體系”的改革目標和“推進公立醫院綜合改革”的重點任務，依法執業作為行醫的基本準則，不僅需要醫療機構和醫務人員的嚴格遵守，更需要衛生行政部門的強有力監督來保障群眾的就醫安全，今後醫療機構依法執業守護健康行動要不斷繼續深入開展。
2.進一步完善依法執業監管機制
各級衛生行政部門要進一步樹立依法行政意識，切實落實對醫療機構的依法監管責任，建立綜合監管機制，實施醫療機構許可預防性審查制度，嚴把醫療機構許可校驗綜合審查制度，進一步推進依法執業監管向縱深發展。
3.進一步提升依法執業監管能力
各地要加強綜合執法能力建設，透過執法理論系統培訓、實踐基地培訓、帶教進修學習、技能大比武等方式，全面提升依法執業監管能力。同時要匯入行業管理機制，充分發揮醫療質量質控中心、醫學會、護理學會等技術支撐作用;此外還要創新資訊化監管方式，建立依法執業監管資訊系統，逐步推進醫療廢物、消毒院感控制等實施線上監控，提高監管時效性和實效性。
根據《醫療機構藥品監督管理辦法（試行）》的要求，我院對20xx年醫院藥品質量管理工作進行了自查，現將自查結果報告如下：
一、領導重視，管理組織健全
院領導高度重視我院藥品管理工作，成立了醫院藥事管理小組和藥物治療管理小組，負責監督、指導本院藥品的採購、審批工作，科學管理藥品和合理用藥，藥劑科具體負責藥品調配、藥品質量管理工作，各崗位建立有明確的崗位職責並認真執行。
二、加強管理，建立健全藥品質量管理制度和藥劑工作制度。
醫院建立健全了《抗菌藥物分級管理制度》、《藥劑科工作制度》、《藥房配方查對制度》、《藥品採購管理制度》、《藥品養護工作制度》、《藥劑人員崗位職責》等一批管理制度，透過制度的建設，醫院對藥品質量管理工作和藥劑工作的管理有了較好的提升。
三、加強業務知識培訓學習，提高人員專業素質。
醫院每月都組織職工進行業務學習，學習藥事法規和藥學專業知識，並進行相關的考核測試，並建立培訓檔案，進一步提高了職工的專業技能和專業知識。
四、加強藥品的管理工作，注重藥品質量。
嚴格執行上級管理部門關於藥品採購的管理規定， 我院的藥品採購是透過廣西壯族自治區藥械集中採購平臺採購藥品，藥品採購目錄根據《國家基本藥物目錄》、《城鎮醫療保險目錄》、《新農合醫療基本藥物目錄》及結合臨床實際使用確定，並經醫院藥事管理小組與藥物治療學管理小組稽核透過，院領導批准，由藥劑科按照採購目錄在廣西壯族自治區藥械集中採購平臺按中標價採購中標藥品。 建立供貨單位檔案，嚴格稽核供貨單位及銷售人員的資質，確保從有合法資
格的企業採購合格藥品。我院嚴格按照上級衛生管理部門和藥監部門的管理規定，從具有藥品經營資格的企業中標藥品經營企業廣西健一藥業採購購進藥械。備案了藥品經營企業的《營業執照》、《藥品經營許可證 》、《GSP認證證書 》、銷售人員的授權書原件和身份證影印件，簽訂了藥品質量保證合同。 根據《藥品管理法》及相關藥品法律法規並結合我院實際制定了相關的藥品質量管理制度：包括藥品的購進、驗收、養護制度、處方的調配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應報告制度等。 購進的特殊管理藥品按規定管理，專庫存放，設有防盜、監控設施，實行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。 購進的藥品有供貨單位的合法稅票及詳細清單，清單上載明藥品通用名稱、生產廠商、批號、規格、數量、價格等內容，執行進貨驗收制度，購進藥品雙人驗收，並建立真實、完整的藥品驗收記錄。藥品驗收記錄包括藥品通用名稱、生產廠商、規格、劑型、批號、有效期、供貨單位、數量、價格、購進日期、驗收日期、驗收結論等內容。藥品、器械購進驗收記錄，領用記錄完整，發放人、領用人雙簽名負責，記錄在案可查。實行藥品效期儲存管理，對效期不足6個月的藥品在管理系統示警，報各使用科室進行促用。 藥房、藥庫每日對藥品進行巡查與養護，每月進行一次藥品、藥械的過期報損、黴壞變質報損工作，辦理好報損報批手續和銷燬報批手續，作好銷燬記錄，銷燬人、監督人雙簽名，全年共報損過期藥品11批次。藥房、藥庫都安裝了空調裝置進行溫溼度調控、有冰箱貯藏相關藥品，藥品都能按照貯藏要求貯存。
五、加強藥房的管理工作。
按照藥房規範化建設要求擺放藥品，區域定位標誌明顯、內服藥與外用藥分開存放、易串味單獨存放、每日對陳列的藥品進行養護，監測溫溼度，如超出規定範圍，及時採取調控措施。 由依法經資格認定的藥學技術人員負責處方的稽核、調配工作。藥學專業技術人員對處方進行稽核、調配、發藥 以及安全用藥指導。 調配處方時嚴格執行“四查十對”制度，確保發出藥品的準確無誤。不得擅自更改處方，對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應拒絕調配，必要時經處方醫師更正或重新簽字後方可調配。稽核與調配人員均在處方上簽字。 嚴格執行處方管理的相關規定，處方開具當日有效，處方藥品劑量一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；特殊藥品應嚴格使用專用處方，藥品處方儲存2年。 每年對直接接觸藥品的人員進行了健康檢查，並建立健康檔案。直接接觸藥品的工作人員未患有傳染病或者其他可能汙染藥品的疾病，身體健康。
六、認真執行藥品不良反應監測報告制度。
20xx年我院共向藥監部門報告藥品不良反應8例、藥械不良反應1例、藥物濫用50例。
醫療機構自查報告14
為了提高醫療服務質量和技術服務水平，臨城街道社群衛生服務中心按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區2015年基層醫療機構集中整頓實施方案》組織相關人員進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況彙報如下：
一、領導重視，認真組織
我們召開了醫療機構整頓工作會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區基層醫療機構集中整頓實施方案》進行了認真細緻的自查自糾工作。
二、自查基本情況
（一）機構自查情況：臨城街道社群衛生服務中心是薛城區中醫院延伸舉辦的城市社群衛生服務機構，轄4個社群衛生服務站、5個行政村衛生室，服務臨城街道10萬城鄉居民。所有機構均按要求辦理了《醫療機構執業許可證》，並按規定的範圍開展執業活動。
（二）人員自查情況：臨城街道社群衛生服務中心現有工作人員76人，副主任醫師1名，主治醫師7名，執業醫師12名（含助理醫師），主管護師6名，護師24名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用
未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。
（三）重視醫療安全，提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。參照病歷管理規定，完善門診登記制度，規範門診登記。加強處方的管理與使用，建立處方點評制度，開展處方點評工作，規範抗生素、激素等藥品的使用。
（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物洩漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。
（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對汙物暫存時間有警示標識，汙物容器進行了密閉、防刺，汙物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。
（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，
進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施裝置。
（七）疫情管理報告情況：臨城街道社群衛生服務中心建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展自查，無漏報或遲報情況發生。
（八）藥品管理自查情況：臨城街道社群衛生服務中心全部使用國家基本藥物，所轄服務站和衛生室藥品供應由社群中心統一網上採購配發，全部零差率銷售，從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
三、存在不足
（一）、由於政府投入不足，有些醫療裝置未能配備或得不到及時維護與更新，阻礙了相關業務的深入開展，發展的後勁不足。
（二）、受編制及人員經費所限，工作人員普遍配備過少工作量較大，外出進修的機會不多，知識更新的週期長，影響了服務水平向更高層次提高。
（三）、臨城街道社群衛生服務中心及所轄的衛生服務站、村衛生室業務用房均為租賃，面積相對較小，除中心、福泉外均未能做到診斷室與治療室、輸液室分開，輸液室亦不能做到分割槽管理。
（四）、為配合公共衛生工作中心設立了口腔科，需要增加相應的診療科目。
（五）、臨城街道轄區除北城、古井村衛生室達到了標準化衛生室的要求，北二、張橋、西丁均未達到要求，東丁、繩橋、挪莊尚屬空白村，新建的臨山公寓、永泰花園、燕山社群亦無相應的社群衛生服務站。
（六）、部分醫護人員無菌觀念淡薄，不能做好消毒隔離及自我防護工作。
臨城街道社群衛生服務中心一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實《薛城區2015年基層醫療機構集中整頓實施方案》會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，最佳化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。
醫療機構自查報告15
為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我服務站對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況彙報如下：
一、領導重視，嚴密組織
我服務站召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由 任組長自查領導小組，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、自查基本情況
（一）機構自查情況：單位全稱為“科苑街道豐苑社群衛生服務站”， 性質為民辦非企業，位於 ；法人代表：；主要負責人：區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號2017年12月23日。我服務站對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。現有床位6張，診療科目有預防保健、全科醫療；業務用房面積320平方米。
（二）人員自查情況：我服務站現有主治醫師1名，執業醫師1名，助理醫師2明、護士3名。我服務站從未多範圍註冊開展執業活動；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。
（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
（四）院內交叉感染管理情況：成立有服務站內交叉感染管理領導小組，由等組成。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物洩漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。
（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對汙物暫存時間有警示標識，汙物容器進行了密閉、防刺，汙物暫存處做到了“五防” ，醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。
（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集。
（七）疫情管理報告情況：我服務站建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。
（八）藥品管理自查情況：經查我服務站從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。 嚴格執行抗菌藥物制度規定。
三、存在不足
一是由於經費不足，有些醫療裝置得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。
四、今後努力方向
我服務站一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，最佳化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。