醫療機構自查報告集合15篇
醫療機構自查報告集合15篇
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醫療機構自查報告1
按照你局印發的《關於進一步貫徹落實<關於加強醫療機構中藥製劑管理的意見>的通知》要求，結合我市醫療機構實際，我局對中藥製劑的發展現狀進行了深入細緻的自查，現將自查情況彙報如下：
一、中藥製劑現狀調查
迄今為止，我市醫療機構沒有中藥製劑的申報、開發、生產，其主要原因如下：
1.長期以來，我市醫療機構業務用房少、基礎條件差且極不配套，無法提供中藥製劑配套用房。
2.由於我市醫療機構發展長期滯後，業務徘徊難進，醫療機構自身生存困難，職工待遇低，一直無力發展中藥製劑。
3.我市醫療機構專業技術人員長期缺乏，近年來透過招考、招聘等多種形式積極引進藥學、中藥學類人才，但中藥製劑相應的專業技術人員一直嚴重缺失，無法達到組建制劑室、藥檢室和質量管理組織人員要求。
4.中藥製劑在申報審批時必須積累多方面的資料和大量的臨床申報材料，需要付出大量的人力物力，而且申報和開發程式複雜、週期長、成本高，我市醫療機構目前無力進行申報、開發、生產。
5.儘管各種醫療保險深入開展，但中醫藥特色的服務專案和藥品報銷種類少、報銷範圍窄、報銷比例低，老百姓不願、醫生也不敢使用。
二、中藥製劑發展措施
1.認真組織學習《關於加強醫療機構中藥製劑管理的意見》等相關檔案，領會精神，提高認識，落實責任。
2.組織制定貫徹落實的具體實施方案，擬定醫療機構中藥製劑的發展規劃。
3.積極做好中醫經典名方、名老中醫經驗方、專科專病的口服和外用中藥的臨床資料收集整理，為醫療機構中藥製劑的申報、開發、生產打下堅實的基礎。注重以名老中醫長期臨床實踐的驗方為基礎，與名老中醫臨床經驗和學術的傳承相結合。
4.在市中醫院住院部和門診綜合大樓專案中及早進行中藥製劑室的規劃，並保證標準、規範、配套、科學設定。
5.利用市中醫院納入國家縣級中醫院建設專案單位的契機，千方百計籌措資金增添中藥製劑所需設施、裝置、儀器。
6.積極引進中藥製劑專業技術人才，選派人員進行相應的專業技術培訓學習。在醫療機構中藥房建設專案中，爭取更多中藥製劑方面的的培訓學習。
醫療機構自查報告2
為進一步加強我縣基層醫療機構監管工作，規範診療行為，確保醫療質量和安全，根據省衛生廳《轉發衛生部辦公廳關於加強基層醫療機構監管工作的通知》（甘衛醫管函〔20xx〕343號）和武威市衛生局《關於對全市基層醫療機構監管進行自查的緊急通知》（武衛發〔20xx〕251號）檔案精神，縣衛生局高度重視，積極部署開展了此項工作。現將我縣基層醫療機構自查情況彙報如下：
一、加強領導，落實責任
為確保此次自查工作取得實效，衛生局成立了自查工作領導小組，由縣衛生局衛生監督所所長任組長、衛生局執法股股長任副組長，小組成員由縣衛生局衛生監督所醫療監督科全體執法人員組成，衛生監督所醫療衛生監督科定為牽頭科室，負責全面開展對我縣基層醫療機構的監督檢查與自查工作。
二、自查情況
1、醫療機構和醫務人員依法執業情況。所查醫療機構均能夠嚴格按照《醫療機構管理條例》等相關法規開展與其功能任務相適應的診療活動；各醫療機構執業的衛生技術人員均具備相關的資格條件依法執業。自查結果：所查醫療機構均按照核定的診療科目執業、醫療機構名稱或科室名稱冠名規範，無違規醫療廣告發布和非衛生技術人員從事診療活動的違法行為。
2、規章制度建立落實和醫療服務行為情況。所查醫療機構均按照《醫療機構管理條例》、《鄉村醫生從業管理條例》、《醫院感染管理辦法》等法律、法規、規章和規範要求，建立健全並嚴格落實了各項管理規章制度；加強醫療質量管理與控制，規範醫療文書的書寫和保管，合理使用藥品和醫療器械，確保了醫療安全；嚴格落實了醫院感染預防與控制措施，加強了一次性醫療器械的管理。自查結果：各醫療機構操作基本規範，無違反操作的醫務人員和事件。
3、醫療質量和醫療安全保障措施的落實情況。所查醫療機構均有醫療質量控制管理組織，制定了工作制度與工作方案，質控組織定期對醫療、護理、院感等工作質量、技術操作進行檢查，並認真分析檢查中出現的問題和糾紛隱患，對發現的問題提出有針對性的改進措施，實行責任追究制，並納入績效考核；嚴格執行診療、護理常規以及抗菌藥物臨床應用管理。二級以上醫療機構堅持每月一次的處方點評制度，加大了獎懲力度。自查結果：執業行為規範，醫療質量和醫療安全保障措施的落實到位，確保了醫療服務質量的安全性。
4、醫院感染管理情況。所查醫療機構均認真貫徹落實了《醫院感染管理辦法》，二級以上醫療機構、婦幼保健院、社群服務中心（站）和鄉鎮衛生院成立了“醫院感染辦公室”，制定了醫院感染暴發應急控制制度和相關措施，設立了醫院感染控制專職管理人員，制度，崗位職責明確；制定並落實了消毒隔離制度，區域劃分嚴格，標識明顯，人員防護工作到位，工作人員能夠嚴格遵照規範流程和無菌操作制度進行操作；使用消毒劑時，能夠嚴格遵照消毒劑使用的原則現用現配，濃度配製比例、時間等符合要求，物品消毒登記規範及時；健立健全了醫療廢物管理的相關規章制度，使用後的醫療廢物有專用包裝袋及容器分類存放，收集、暫存和處理流程規範，登記及時完整；傳染病疫情報告由專人負責，嚴格遵照《傳染病防治法》，對傳染病例上報及時，20xx年1月起截至目前無瞞報、漏報、遲報現象發生。自查結果：制定了較為健全的醫院感染管理制度和相關措施，但個別醫療機構仍存在工作場所消毒不徹底，高壓滅菌裝置不能正常規範使用等現象。
三、存在的問題
1、個別單位仍存在醫療質量安全隱患，縣人民醫院因專案建設將醫療廢物焚燒爐拆遷，產生的醫療垃圾直接送垃圾點焚燒，焚燒不徹底；中醫院對採集的血樣本未按規範進行消毒而直接焚燒。
2、個別村衛生所醫療廢物分類不清，個別醫療機構存在醫療垃圾和醫療廢物亂扔亂放的現象。
3、個別醫療單位工作場所消毒不徹底，對治療區域工作臺面和部分醫療設施未用消毒劑擦拭，觀察室、治療室等場所內的紫外線消毒燈形同虛設，達不到消毒的目的。
4、個別醫療機構高壓滅菌設施閒置，未對持物鉗、帶蓋方盤等醫用器械進行定期高壓滅菌，存在感染隱患。
四、今後打算
1、進一步加大基層醫務人員的培訓，定期或不定期開展對醫療機構醫療質量、醫德醫風和院內感染管理的監督檢查及有關法律、法規的執行情況。
2、嚴格按照《醫療廢物管理條例》要求，督促各醫療機構使用專用的容器分類收集、貯存醫療廢物，並進行無害化處理，消除汙染隱患；嚴格按照《醫療機構消毒技術規範》要求，督促各醫療機構科學、規範、合理消毒，確保消毒安全。
3、對此次自查中發現問題單位，衛生監督所要限期責令其整改，並組織執法人員進行回頭檢查，直至徹底整改為止。對個別整改不力的單位要依法嚴肅處理。
醫療機構自查報告3
為進一步加強我縣放射診療依法執業工作，根據市衛生局關於《開展放射診療依法執業自查工作》的要求，我所於20xx年5月13日—20xx年5月17日對全縣開展放射診療活動的單位依法執業情況進行了自查。現將檢查情況總結如下：
一、 基本情況
我縣轄區內從事放射診療機構共有12家(中醫院、襄礦醫院2家，鄉鎮衛生院7家，婦幼院，疾控中心，康寶單採血漿站)，共有放射診療裝置25臺，放射工作人員16人。從此次放射診療依法執業情況看：開展放射診療活動的12家單位，均有有效的《放射診療許可證》，放射工作人員均參加了上級衛生部門舉辦的放射診療防護相關培訓，培訓率為100%;職業健康監護率為88%;個人劑量監測率為100%;20xx年度全縣接受X射線診斷總數為16623人次。
二、存在的主要問題
1、各放射診療單位雖為放射工作人員配備了相應的防護用品，但對患者防護用品配備比較缺少。
2、部分放射診療機構未對放射診療裝置進行狀態檢測。
三、今後工作打算
1、切實加強對全縣各放射診療單位的工作質量和安全防護工作的監管，督促其為放射工作人員和患者配備必要的防護用品，積極組織放射工作人員參加上級衛生行政部門舉辦的有關放射衛生防護培訓。
2、將各放射診療機構放射診療裝置狀態檢測與《放射診療許可證》的校驗相結合，對放射診療裝置做到每年至少進行一次狀態檢測，對檢測不合格的單位《放射診療許可證》年度檢驗不予受理。
3、將各放射診療單位放射工作人員職業健康監護和個人劑量監測工作與年度考核相結合，積極督促其開展放射工作人員職業健康監護和個人劑量監測工作。
醫療機構自查報告4
為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。
一、領導重視，分工明確：
我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由xxx任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、自查基本情況：
（一）人員自查情況：我院現有主治醫師6名，住院醫師13名，臨床執業助理醫師2名；主管藥劑師3名，藥劑師1名；檢驗師2名，放射影像師2名；主管護師3名，執業護師6名；招聘醫學院校畢業生6名。我院從未超註冊範圍開展執業活動或非法出具《醫學證明書》；也從未對未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員給予處方權與處置權，或多地點註冊的醫師從事醫療活動，醫院所有醫護人員均掛牌上崗，並設立了監督欄和意見箱對外公開。
（二）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、醫院加強醫療護理質量管理，醫院成立了醫療護理質量管理領導委員會，定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高醫療服務水平。
（三）院內交叉感染管理情況：成立了院醫院感染管理領導小組，由xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等組成，領導小組人員均取得上崗證。醫院定期對有關人員進行醫院感染培訓學習，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物洩漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。
（四）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對汙物暫存時間有警示標識，汙物容器進行了密閉、防刺，汙物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專人負責並有簽字記錄。
（五）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施裝置。
（六）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。
（七）藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。醫院嚴格按照麻醉的藥品管理辦法，對麻醉的藥品進行“五專”管理。
三、存在不足：
一是由於xx醫療機構經費不足，有些醫療裝置得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，醫院發展的後勁不足；二是受到多方面的限制，專業技術人員缺乏，醫院專業技術人員的工作量大，到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高。
四、改進措施：
我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真執行國家的法律法規，規範醫院的執業行為，按規定辦理及定期核查執業許可證、醫務人員執業證等各種執業證件，規範從業人員的准入資格，醫護人員合法執業。
對所有的臨床、醫技人員按照有關的規定辦理的資格執業註冊工作，對新進的醫生、護士實行規範的輪轉培訓，在考取執業資格並註冊後才准予獨立上崗。不聘用非專業人員從事醫療業務工作，不安排未取得相應執業證書的醫護人員單獨從事診療、護理工作。從事放射、消毒供應、婦科、高壓氧等崗位人員有崗位培訓合格證。嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，最佳化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。
醫療機構自查報告5
為了提高醫療服務質量和技術服務水平，臨城街道社群衛生服務中心按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區2015年基層醫療機構集中整頓實施方案》組織相關人員進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況彙報如下：
一、領導重視，認真組織
我們召開了醫療機構整頓工作會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區基層醫療機構集中整頓實施方案》進行了認真細緻的自查自糾工作。
二、自查基本情況
（一）機構自查情況：臨城街道社群衛生服務中心是薛城區中醫院延伸舉辦的城市社群衛生服務機構，轄4個社群衛生服務站、5個行政村衛生室，服務臨城街道10萬城鄉居民。所有機構均按要求辦理了《醫療機構執業許可證》，並按規定的範圍開展執業活動。
（二）人員自查情況：臨城街道社群衛生服務中心現有工作人員76人，副主任醫師1名，主治醫師7名，執業醫師12名（含助理醫師），主管護師6名，護師24名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用
未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。
（三）重視醫療安全，提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。參照病歷管理規定，完善門診登記制度，規範門診登記。加強處方的管理與使用，建立處方點評制度，開展處方點評工作，規範抗生素、激素等藥品的使用。
（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物洩漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。
（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對汙物暫存時間有警示標識，汙物容器進行了密閉、防刺，汙物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。
（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，
進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施裝置。
（七）疫情管理報告情況：臨城街道社群衛生服務中心建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展自查，無漏報或遲報情況發生。
（八）藥品管理自查情況：臨城街道社群衛生服務中心全部使用國家基本藥物，所轄服務站和衛生室藥品供應由社群中心統一網上採購配發，全部零差率銷售，從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
三、存在不足
（一）、由於政府投入不足，有些醫療裝置未能配備或得不到及時維護與更新，阻礙了相關業務的深入開展，發展的後勁不足。
（二）、受編制及人員經費所限，工作人員普遍配備過少工作量較大，外出進修的機會不多，知識更新的'週期長，影響了服務水平向更高層次提高。
（三）、臨城街道社群衛生服務中心及所轄的衛生服務站、村衛生室業務用房均為租賃，面積相對較小，除中心、福泉外均未能做到診斷室與治療室、輸液室分開，輸液室亦不能做到分割槽管理。
（四）、為配合公共衛生工作中心設立了口腔科，需要增加相應的診療科目。
（五）、臨城街道轄區除北城、古井村衛生室達到了標準化衛生室的要求，北二、張橋、西丁均未達到要求，東丁、繩橋、挪莊尚屬空白村，新建的臨山公寓、永泰花園、燕山社群亦無相應的社群衛生服務站。
（六）、部分醫護人員無菌觀念淡薄，不能做好消毒隔離及自我防護工作。
臨城街道社群衛生服務中心一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實《薛城區2015年基層醫療機構集中整頓實施方案》會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，最佳化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。
醫療機構自查報告6
為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況彙報如下：
一、領導重視，嚴密組織
我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、自查基本情況
（一）機構自查情況：單位全稱為“昆明湯池醫院”，xx性質為民營企業，位於昆明市陽宗海風景區管委會湯池鎮；法人代表：高凱宏；主要負責人：xx。具有xx衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：xx，有效期限至xx年xx月xx日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。現有床位xx張，診療科目有外科、內科、中醫科、婦產科、檢驗科、影像科；業務用房面積xx平方米。
（二）人員自查情況：我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。
（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由……等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物洩漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。
（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對汙物暫存時間有警示標識，汙物容器進行了密閉、防刺，汙物暫存處做到了“五防”xx，醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。
（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施裝置。
（七）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。
（八）藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
三、存在不足
一是由於經費不足，有些醫療裝置得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足。
二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。
四、今後努力方向
我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，最佳化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。
醫療機構自查報告7
我診所執業一年來，在上級主管部門的領導下認真做到依法執業，為周邊群眾提供優良的醫療服務。現將本校驗期內執業情況自查報告如下:
一. 我診所《醫療機構執業許可證》核准的執業科目是中西醫結合科，在診療活動中，嚴格按照核准的診療科目執業，沒有超範圍行醫。
二、診所現有執業醫師1人，執業護士1人，已經辦理執業註冊手續，取得相應的執業證書。
三、診所各項管理規章制度完善，並按照要求上牆公佈，制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療和護理技術規範。
四、熱情周到為病人提供安全高效的中西醫結合特色服務，關心病人疾苦，耐心細緻詢問病情，認真進行辯證施治。全年診療患者近千餘人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。
五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日誌，處方，傳染病登記本，消毒登記本，一次性使用醫療器械毀形登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。
六、加強自身藥品採購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經營資質的企業購進並開有票據，不向非法企業和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期變質藥品，確保臨床用藥安全。
七、診所醫療廢物交由上一級的白水湖管理處社群衛生服務中心集中回收處理，雙方簽訂有《醫療垃圾回收處理委託協議書》，每10天左右交接一次，有醫療廢物處理登記本，對醫療廢物處理情況進行登記。
八、嚴格按照上級要求開展重點傳染病疫情防控工作，在診療工作中沒有發現傳染病病人。
九、能夠按照上級要求開展衛生知識宣教活動，結合日常診療工作向患者宣傳衛生防病知識，上級下發的衛生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳，積極參與社群組織的愛國衛生運動，平時做到經常打掃診所內外環境衛生，保持診所環境整潔。
南昌市經開區經開餘望榮中西醫結合診所
負責人: 餘望榮
2019. 2. 15
醫療機構自查報告8
為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我服務站對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況彙報如下：
一、領導重視，嚴密組織
我服務站召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由 任組長自查領導小組，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、自查基本情況
（一）機構自查情況：單位全稱為“科苑街道豐苑社群衛生服務站”， 性質為民辦非企業，位於 ；法人代表：；主要負責人：區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號2017年12月23日。我服務站對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。現有床位6張，診療科目有預防保健、全科醫療；業務用房面積320平方米。
（二）人員自查情況：我服務站現有主治醫師1名，執業醫師1名，助理醫師2明、護士3名。我服務站從未多範圍註冊開展執業活動；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。
（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
（四）院內交叉感染管理情況：成立有服務站內交叉感染管理領導小組，由等組成。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物洩漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。
（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對汙物暫存時間有警示標識，汙物容器進行了密閉、防刺，汙物暫存處做到了“五防” ，醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。
（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集。
（七）疫情管理報告情況：我服務站建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。
（八）藥品管理自查情況：經查我服務站從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。 嚴格執行抗菌藥物制度規定。
三、存在不足
一是由於經費不足，有些醫療裝置得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。
四、今後努力方向
我服務站一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，最佳化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。
醫療機構自查報告9
為了貫徹實施好衛計委釋出的關於醫療精準扶貧幫困工作的實施意見，我院對醫療精準扶貧幫困工作進行了一次自查自糾，具體情況如下：
一、領導的重視
自衛計委有相關發文發到衛生院後，我院院長立馬召開領導會議，對於如何開展醫療精準扶貧幫困工作進行了研究，併成立了領導小組。之後領導小組成員對各科室醫務人員開展相關會議，讓全體醫務人員對醫療精準扶貧幫困工作做了一定的瞭解，方便了衛生院日後對醫療精準扶貧幫困工作的開展。
二、制度的建設
我院根據衛計委醫政科發文，結合我院的現實情況制定了衛生院的《低收入農戶首選藥品目錄》、《低收入農戶首選檢驗檢查專案目錄》、《低收入農戶“三合理”優惠措施》、《低收入農戶醫療救助工作實施細則》和《貴重藥品審批制度》等。這些制度規定了醫療精準扶貧幫困工作的物件，明確了這些使用者可以享受的相關優惠，並在收費處、藥房進行了公示，讓低收入農戶對自己能夠享受的優惠有了基本瞭解。
三、措施的落實
我院在門診收費處設立了“低收入農戶醫療救助服務視窗”，張貼了明顯的標識，在收費處、藥房進行了公示，公開低收入農戶相關優惠、減免專案、政策等。
我院在門診收費處安裝了低收入農戶身份資訊自動識別軟體系統，低收入農戶就診時刷本人有效身份證就能確認身份，系統自動減免相關費用，免去手工操作帶來的諸多繁瑣程式和報銷審批手續，既方便了低收入農戶，又提高了救助工作效率。
我院對相關低收入農戶進行了家庭簽約服務，依託我院健康服務團隊為服務範圍內的低收入農戶建立健康檔案，並確保健康檔案的及時更新和動態管理。
我院認真做好醫療救助情況登記工作，並指定專人負責收集、整理相關臺賬資料，按月及時上報《醫療精準扶貧幫困(低收入農戶醫療救助)實施情況統計彙總表》。
四、存在的問題
在醫療精準扶貧幫困工作開展期間，我院和轄區內新紀元村衛生室沒有做好相關對接，沒有及時收集到新紀元村衛生室的低收入農戶的相關資訊，沒有統計到其每月的救助資訊。
我院基本公共衛生相關部門沒有對簽了家庭簽約服務的低收入農戶家庭進行上門隨訪，建立了健康檔案但是沒有具體統計，不能確定簽了家庭簽約服務的低收入農戶的具體總數。
五、整改
針對以上存在的問題，我院會及時進行整改。首先我院會和轄區內村衛生室做好對接，按時收集相關資訊，確保上報資料的準確性。再者會和基本公共衛生相關部門做好對接，要求其對家庭簽約服務的低收入農戶認真建檔，及時隨訪，真正為低收入農戶帶去幫助。最後我院會更加重視醫療精準扶貧幫困工作，努力做好醫療精準扶貧幫困工作。
醫療機構自查報告10
本年度的醫保工作在縣社保局(醫保管理中心)的監督指導下，在院領導領導班子的關心支援下，透過醫院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善成熟，並已全面步入正規化、系統化的管理軌道，根據《安吉縣城鎮職工基本醫療保險定點機構醫療考核辦法》的規定和一年來的不懈努力，院組織醫保管理小組對20xx年度的基本醫院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析並彙報如下：
一、醫療保險基礎管理：
1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，並有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。
2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，並按規範管理存檔。
3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正並立即改正。
4、醫保管理小組人員積極配合縣醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、稽核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。
二、醫療保險業務管理：
1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。
4嚴格執行基本醫療保險診療專案管理規定。
5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。
三、醫療保險費用控制：
1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。
2、本年度門診人均費用略高於醫保病人藥品比例控制的範疇。
3、參保人員個人自費費用佔醫療總費用的比例控制在20%以內。
4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。
四、醫療保險服務管理：
1、本院設有就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫。
2、藥品、診療專案和醫療服務設施收費實行明碼標價，並提供費用明細清單。
3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。
4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療專案事先都證求參保人員同意。
5、對就診人員要求處方外配藥的，醫生開出外配處方，加蓋外配章後由病人自主選擇購藥。
6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準，醫保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。
7、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。
五、醫療保險資訊管理：
1、本院資訊管理系統能滿足醫保工作的需要，今年醫院在人、財、物等方面給予了較大的投入。
2、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告並積極排除醫保資訊系統故障，保證系統的正常執行。
3、對醫保視窗工作人員加強醫保政策學習，並強化操作技能。
4、本院資訊系統醫保資料安全完整。
5、與醫保中心聯網的前置機定時實施查毒防毒。
六、醫療保險政策宣傳：
本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，並隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。
2、採取各種形式宣傳教育，如設定宣傳欄、責任醫生下鄉宣傳，印發就醫手冊、發放宣傳資料等。
由於醫保管理是一項難度大、工作要求細緻、政策性強的工作，這就要求我們們醫保管理人員和全體醫務人員在提高自身業務素質的同時，加強責任心，並與醫保中心保持聯絡，經常溝通，使我院的醫療工作做得更好。
醫療機構自查報告11
20xx-20xx年，浙江省各級衛生監督機構連續三年開展醫療機構“依法執業守護健康”行動，成效斐然。
一、行動概況
自20xx年起，省衛生廳在全省範圍內開展醫療機構依法執業守護健康行動，要求各級衛生行政部門採取培訓宣貫、依法監督、約談處罰、記分通報、整改複查等措施，規範各級各類醫療機構執業行為。同時省衛生廳每年組織多種形式的檢查：20xx年由廳領導帶隊檢查省級醫院，各市衛生局現場觀摩檢查;20xx年推行市際“推磨式”檢查，各市衛生局組隊互相檢查，省衛生廳對檢查結果進行通報;20xx年開展“省查市、市查省級醫院”層級檢查。
二、監督情況
三年行動中，全省共出動28.1859萬人次衛生監督員，監督檢查醫療機構14.5289萬家次，每年監督覆蓋率均100%，共與7.3335萬家醫療機構簽訂《醫療機構依法執業承諾書》，發放了10萬本《醫療機構依法執業法律義務書》，對1.0208萬家違法法規的醫療機構進行約談並簽署了約談記錄。
各地開展行動前，紛紛召開會議進行依法執業守護健康行動宣貫和部署;行動中各地結合實際，採取多種形式的監督檢查，如湖州、衢州、金華、麗水以開展“執法月”形式，由市衛生局組隊對全市所有二級以上醫療機構進行檢查;杭州、寧波、紹興抽調醫院院感、護理、醫療質量控制等專家參與聯合執法;溫州市組織對二級以上醫療機構開展縣際對口檢查，相互督導;麗水專題發文表彰行動中表現優秀的單位及個人。
三、行政處罰情況
三年行動中，全省對各級各類醫療機構警告20xx家，處罰4000家，罰款1922.78萬元，沒收違法所得228.38萬元，並對12戶給予暫緩校驗，吊銷《醫療機構執業許可證》83家，吊銷醫務人員執業證書15人，不良執業行為記分10023家。
行動中查處了違規開展腎移植手術等一批典型案例，並依法加大對大型公立醫療機構違法行為的行政處罰力度，僅對省市級醫院處罰39家次，罰款18.12萬元，不良執業行為記分50家次;有力的規範了醫療機構尤其是大型公立醫療機構的依法執業行為。
四、行動成效
經過三年行動的努力，不僅醫療機構的依法管理意識和依法執業情況逐年改善、提高，衛生行政部門在依法管理意識、依法監管機制、依法監管能力方面也有大幅提升。主要表現在：
1. 醫療機構管理依法管理意識有提升，依法執業情況逐年好轉。行動中發現醫療機構違法違規行為的數量逐年不斷減少，且對違法違規問題都能積極主動整改到位。同時，透過對行動開展以來醫療機構行政處罰案件分析發現，醫療機構“原則性”違法違規行為明顯減少。如“超核准執業範圍開展診療”、 “放射診療裝置未經許可”等較嚴重的違法行為逐年明顯減少。
2.衛生行政部門依法行政意識增強。透過行動強化了各級衛生行政部門對“依法執業守護健康”專項行動的認識，領導重視程度逐年提升，依法行政意識不斷增強，對二級以上醫療機構違法行為的處罰案件逐年增多，扭轉了以往對公立醫療機構，尤其是二級以上醫療機構“只查不罰”的局面。
3.依法監管機制更加完整、依法監管能力不斷增強。初步建立了涵蓋醫政，疾控，院感，質控等綜合執法機制，建立相對統一的監管標準，豐富了省市區聯動、層級稽查、交叉檢查等多種監管形式;同時醫療衛生執法能力也不斷提升，尤其是對醫院感染管理和“醫療技術”等操作技術性行為的違法違規行為，從不敢查到不僅敢查、而且能查出問題並依法查處。
五、下一步工作
1.進一步鞏固和提升醫療機構依法執業監管成果
根據新一輪醫改提出“到20xx年，普遍建立比較完善的醫療服務體系”的改革目標和“推進公立醫院綜合改革”的重點任務，依法執業作為行醫的基本準則，不僅需要醫療機構和醫務人員的嚴格遵守，更需要衛生行政部門的強有力監督來保障群眾的就醫安全，今後醫療機構依法執業守護健康行動要不斷繼續深入開展。
2.進一步完善依法執業監管機制
各級衛生行政部門要進一步樹立依法行政意識，切實落實對醫療機構的依法監管責任，建立綜合監管機制，實施醫療機構許可預防性審查制度，嚴把醫療機構許可校驗綜合審查制度，進一步推進依法執業監管向縱深發展。
3.進一步提升依法執業監管能力
各地要加強綜合執法能力建設，透過執法理論系統培訓、實踐基地培訓、帶教進修學習、技能大比武等方式，全面提升依法執業監管能力。同時要匯入行業管理機制，充分發揮醫療質量質控中心、醫學會、護理學會等技術支撐作用;此外還要創新資訊化監管方式，建立依法執業監管資訊系統，逐步推進醫療廢物、消毒院感控制等實施線上監控，提高監管時效性和實效性。
根據《醫療機構藥品監督管理辦法（試行）》的要求，我院對20xx年醫院藥品質量管理工作進行了自查，現將自查結果報告如下：
一、領導重視，管理組織健全
院領導高度重視我院藥品管理工作，成立了醫院藥事管理小組和藥物治療管理小組，負責監督、指導本院藥品的採購、審批工作，科學管理藥品和合理用藥，藥劑科具體負責藥品調配、藥品質量管理工作，各崗位建立有明確的崗位職責並認真執行。
二、加強管理，建立健全藥品質量管理制度和藥劑工作制度。
醫院建立健全了《抗菌藥物分級管理制度》、《藥劑科工作制度》、《藥房配方查對制度》、《藥品採購管理制度》、《藥品養護工作制度》、《藥劑人員崗位職責》等一批管理制度，透過制度的建設，醫院對藥品質量管理工作和藥劑工作的管理有了較好的提升。
三、加強業務知識培訓學習，提高人員專業素質。
醫院每月都組織職工進行業務學習，學習藥事法規和藥學專業知識，並進行相關的考核測試，並建立培訓檔案，進一步提高了職工的專業技能和專業知識。
四、加強藥品的管理工作，注重藥品質量。
嚴格執行上級管理部門關於藥品採購的管理規定， 我院的藥品採購是透過廣西壯族自治區藥械集中採購平臺採購藥品，藥品採購目錄根據《國家基本藥物目錄》、《城鎮醫療保險目錄》、《新農合醫療基本藥物目錄》及結合臨床實際使用確定，並經醫院藥事管理小組與藥物治療學管理小組稽核透過，院領導批准，由藥劑科按照採購目錄在廣西壯族自治區藥械集中採購平臺按中標價採購中標藥品。 建立供貨單位檔案，嚴格稽核供貨單位及銷售人員的資質，確保從有合法資
格的企業採購合格藥品。我院嚴格按照上級衛生管理部門和藥監部門的管理規定，從具有藥品經營資格的企業中標藥品經營企業廣西健一藥業採購購進藥械。備案了藥品經營企業的《營業執照》、《藥品經營許可證 》、《GSP認證證書 》、銷售人員的授權書原件和身份證影印件，簽訂了藥品質量保證合同。 根據《藥品管理法》及相關藥品法律法規並結合我院實際制定了相關的藥品質量管理制度：包括藥品的購進、驗收、養護制度、處方的調配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應報告制度等。 購進的特殊管理藥品按規定管理，專庫存放，設有防盜、監控設施，實行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。 購進的藥品有供貨單位的合法稅票及詳細清單，清單上載明藥品通用名稱、生產廠商、批號、規格、數量、價格等內容，執行進貨驗收制度，購進藥品雙人驗收，並建立真實、完整的藥品驗收記錄。藥品驗收記錄包括藥品通用名稱、生產廠商、規格、劑型、批號、有效期、供貨單位、數量、價格、購進日期、驗收日期、驗收結論等內容。藥品、器械購進驗收記錄，領用記錄完整，發放人、領用人雙簽名負責，記錄在案可查。實行藥品效期儲存管理，對效期不足6個月的藥品在管理系統示警，報各使用科室進行促用。 藥房、藥庫每日對藥品進行巡查與養護，每月進行一次藥品、藥械的過期報損、黴壞變質報損工作，辦理好報損報批手續和銷燬報批手續，作好銷燬記錄，銷燬人、監督人雙簽名，全年共報損過期藥品11批次。藥房、藥庫都安裝了空調裝置進行溫溼度調控、有冰箱貯藏相關藥品，藥品都能按照貯藏要求貯存。
五、加強藥房的管理工作。
按照藥房規範化建設要求擺放藥品，區域定位標誌明顯、內服藥與外用藥分開存放、易串味單獨存放、每日對陳列的藥品進行養護，監測溫溼度，如超出規定範圍，及時採取調控措施。 由依法經資格認定的藥學技術人員負責處方的稽核、調配工作。藥學專業技術人員對處方進行稽核、調配、發藥 以及安全用藥指導。 調配處方時嚴格執行“四查十對”制度，確保發出藥品的準確無誤。不得擅自更改處方，對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應拒絕調配，必要時經處方醫師更正或重新簽字後方可調配。稽核與調配人員均在處方上簽字。 嚴格執行處方管理的相關規定，處方開具當日有效，處方藥品劑量一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；特殊藥品應嚴格使用專用處方，藥品處方儲存2年。 每年對直接接觸藥品的人員進行了健康檢查，並建立健康檔案。直接接觸藥品的工作人員未患有傳染病或者其他可能汙染藥品的疾病，身體健康。
六、認真執行藥品不良反應監測報告制度。
20xx年我院共向藥監部門報告藥品不良反應8例、藥械不良反應1例、藥物濫用50例。
醫療機構自查報告12
一、醫療質量、安全管理基本情況
（一）健全安全管理體系，職責明確，責任到人。
制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫療管理制度職責，定期進行督查。設立專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和治療（如介入性診療操作的流程），嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。
（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
透過各種學習形式，對科室成員進行質量安全教育，加強對法律法規及規章制度的培訓和考核。
（三）健全了防範醫療事故糾紛，防範非醫療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫療糾紛防範和處理機制。
（四）在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。（五）根據國家《醫院感染管理辦法》，根據醫院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫務人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。
二、切實加強護理安全質量教育
（一）樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動為主動思想。
（二）明確崗位職責，總結經驗，建立護理質量持續改進的長效機制，提高護理工作水平。
（三）加強護理“三基”的學習考核。提高護理人員的業務技術及理論知識，加強新業務新技術的學習。
（四）嚴格執行醫囑執行制度，加大督查力度。（五）加強無菌操作規程的培訓，加強無菌物品的管理。（六）落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。
三、存在的不足
（一）對各項規章制度的落實有些不到位。
（二）病歷書寫及護理文書存在缺陷。
（三）醫療糾紛預防處理機制有待完善。
（四）護理管理方面有待改進。
四、具體的整改措施
（一）認真貫徹法律法規，建立健全各項規章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案考核各規章制度和人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。貫徹執行《執業醫師法》《護士管理辦法》《醫療事故處理條例》等法規，以醫療質量管理為核心，以嚴格執行各項醫療制度、措施、規程為重點，抓好病歷質量，基礎醫療質量和醫療操作規範。並開展法律法規及規章制度的學習，反覆強化醫務人員的法律意識。利用晨會和平時業務學習時間進行法律知識與防範醫療案例的講課，並定期召開安全分析會議。
（二）建立和完善醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物洩露處理方案等有關規章制度。對醫療廢物的、種類、數量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監測。加強院內感染監管，認真落實《醫院感染管理辦法》，建立完善的醫院感染管理管理組織體系，加強醫院感染病例的監測、消毒滅菌監測和醫院感染報告制度，持續改進醫院感染控制管理。
（二）加強臨床合理用藥，嚴格執行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。
（三）加強病案監管。建立健全病例全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強執行病例的實時監控與管理，提高病歷書寫規範。參照《病歷書寫基本規範》、《醫療機構病歷管理規定》對醫務人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格按照規範書寫病歷。
（四）建立醫療糾紛防範機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規定及時上報的要追究責任。落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結果，改進相應的運用機制與工作流程，工作制度。
（五）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規、操作規程等，並保證實施。制定並落實護士的崗位職責和工作標準，規範臨床執業行為。建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量，質量以及住院患者滿意度，將考核結果和護士評優評先相結合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。
根據×××市衛生局《×××市xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》（衛醫發〔20xx〕15號）的工作要求，按照×××縣衛生局關於×××衛生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衛生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。
一、領導高度重視，成立自查領導小組
於4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衛生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。
二、堅持依法執業，規範執業範圍
1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。
2、衛生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。
3、衛生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。
4、沒有違法、違規釋出醫療廣告
5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。
6、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規寫，並在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化專案、內容、不得延誤完成時間。範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》等進行規範書
三、認真落實基本藥物制度
×××衛生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衛生室藥品供應由醫院統一網上採購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。
四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生
嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品複用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。
總之衛生院對規範執業高度重視，狠抓落實進一步規範執業行為，為提高醫療質量打下紮實的基礎。
醫療機構自查報告13
xx市醫保局：
為貫徹x市社醫字【20xx】29號檔案精神，響應xx市醫保局服務質量管理考評和分級管理的要求；現就20xx年度自查結果作如下小結：
在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律法規，認真執行醫保政策。
一、高度重視、加強領導、有完善的醫保責任體系
自我院成為醫保定點醫院以來，一直都在醒目位置懸掛醫療保險定點標識牌；在醫療保險局的正確領導及指導下就，建立健全了各項規章制度及租住機構，成立了以xxx為組長、xxx為副組長的領導小組，並指定xxx為專職管理人員；同時建立了與基本醫療保險管理制度相適應的醫院內部管理制度和措施，如基本醫療保險轉診制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診制度；定期在醫院宣傳欄中宣傳基本醫療保險的政策法規，公佈投訴電話15900000000、醫保就醫流程和各項收費標準，並在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結；高度重視上級領導部門組織的各項醫保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫保局佈置的各項任務，並按時報送各項資料、報表。
二、醫療保險門診病歷及處方管理
我院自建院以來，一直提倡優質服務、設施完整、方便參保人員就醫；嚴格執行診療護理常規，認真落實首診醫師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；定期組織醫生進行業務和職業道德培訓，做到對病人負責從病人角度出發，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療專案和醫療服務設施收費實行明碼標價，並對病人提供費用明細清單。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
三、醫療保險住院制度
在參保人員住院治療方面，一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程，認真落實首診醫師責任制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫療質量管理控制體系。二是各種單據填寫完整、清楚、真實、準確，醫囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無塗改，並向病人提供住院費用清單，認真執行自願專案告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫保範圍的費用嚴格控制在15%內。
四、出入院標準
在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現象，做到發現一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數，不分解收費，出院帶藥按照規定劑量執行。三是認真執行出入院診斷符合率。
五、特殊檢查治療
在特殊檢查治療方面，我院要求醫生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，並嚴格按照程式辦理。不得出現違規和亂收費現象。
六、藥品使用
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療專案和醫療服務設施收費實行明碼標價，並提供費用明細清單。二是嚴格執行藥品目錄的規定範圍不擅自擴大或縮小藥品的使用範圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療專案，事先要徵求參保人員同意。三是使用經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫保藥品費用佔醫療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發生。
醫療機構自查報告14
為進一步加強遂寧市醫療機構依法執業，保障人民群眾健康權益，根據市衛生和計劃生育委員會《關於開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》和我省依法治醫工作要求，近日全市城區範圍內開展了一次醫療機構依法執業專項監督檢查，現將有關情況總結如下：
一、 高度重視，精心組織
市支隊及各區縣對此項工作高度重視，均制定了詳細檢查方案，對轄區各類醫院進行拉網式檢查，市支隊按照轄區劃分對將支隊監督員分成3個檢查小組，由市衛計委副主任、綜合監督科科長和支隊副支隊長各帶一組，並抽派醫學檢驗、醫學影像等相關專家協助，分別對全城區的所有綜合醫院、專科醫院及門診部進行拉網式檢查;各區縣均成立了領導小組，分管領導帶隊參加檢查。
二、具體檢查情況
1、檢查的基本情況
在監督檢查期間，全市共出動監督員461人次，車輛128臺次，對全市各級各類醫院143家進行了依法執業專項監督檢查。主要檢查了以下內容：一是醫療機構資質是否合法，使用衛生技術人員資質是否合法;二是醫療執業行為是否合法。是否嚴格按照執業登記範圍開展診療活動;三是精麻藥品管理、臨床用血等是否規範，是否按規定使用保管書寫病歷、處方等;四是開展醫療技術是否合法，是否嚴格按照核准範圍開展相應的醫療技術，醫療裝置及器械的使用、維護、清洗消毒、衛生防護、質量檢測等是否按照國家規定要求，醫療機構出具檢查、檢驗報告是否真實規範。五是醫療安全工作：醫用電梯的維護，醫用氧氣瓶使用及存放，飲食安全等工作是否按要求執行，整改不安全隱患。大英縣在這次檢查中，除了檢查上述必檢內容外，還結合本年度重點檢查工作計劃對各類醫院的綜合管理、醫療文書質量、合理用藥以及院內公共場所管理進行了檢查，並對檢查情況在全縣進行了通報。
2、存在的問題
（1）醫療機構資質方面
全市各級醫院絕大部分醫療機構具備較強的依法執業意識，機構和相關人員基本都具備合法資質，能做到嚴格按照執業範圍開展診療活動，射洪縣發現1家醫療機構使用非衛生技術人員從事醫療技術工作，目前已經立案調查，射洪縣部分一般鄉鎮衛生院未取得《母嬰保健技術執業許可證》，對0～6歲兒童健康管理服務和孕產婦健康管理服務。大英縣發現5家鄉鎮衛生院《醫療機構執業許可證》未及時進行校驗，且未亮證、懸掛在醫院醒目位置，。
（2）醫療執業行為方面
各級各類醫療機構均嚴格按照執業登記範圍開展診療活動，精麻藥品管理較為規範，做到了專人管理，開具精麻藥品的醫師均通過了培訓，考核，取得了處方資格，個別鄉鎮衛生院、民營醫院未建立專門精麻藥品出入庫登記薄;臨床用血方面，各臨床用血單位均成立了由相關領導任組長，相關科室負責人為成員的臨床用血管理委員會，臨床用血相關工作制度較完善，均制訂了臨床用血管理制度手冊。但部分醫療機構特別是二級以下的醫療機構，例如部分鄉鎮衛生院和民營醫療機構存在臨床用血管理委員會履行職責不到位的現象，主要表現在：未定期召開臨床輸血專題會議，沒有總結、通報本單位臨床用血情況，沒有開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓，沒有臨床用血會診、指導用血記錄。臨床用血無有效計劃，未結合實際用血情況科學合理貯血等。醫療文書方面，絕當部分醫療機構出具檢查、檢驗報告等醫療文書真實規範。
但也存在個別醫療機構文書書寫不規範，比如專案填寫不齊全，處方字跡潦草、醫生簽名無法辨認或漏簽名等。部分醫院外科手術病人未簽署授權委託書;風險告知內容沒有條理性，起不到知情談話預防風險的作用。醫療機構放射科、檢驗科方面，射洪縣發現1家醫療機構涉嫌未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動，執法人員發現個別醫療機構放射科防護裝置未正常使用，一些醫療機構特別是部分鄉鎮衛生院的檢驗科裝置未按國家規定要求校準和年度強制核定，檢驗科陽性標本處置不規範。醫療廢物處置不規範，未使用專用容器。另外部分醫療機構門診候診大廳未辦理《公共場所衛生許可證》。針對存在的問題，監督員均發出了《衛生監督意見書》，責令其限期整改到位，並對8家涉嫌違法的醫療機構進行調查取證，目前全市共計對8家涉嫌違法的機構進行立案調查。
下一步，全市衛生監督機構還將繼續加大醫療機構依法執業檢查的力度，特別是對醫療機構的檢驗科、影像科、婦科、醫療美容科、不孕不育專業等重點科室的執法力度，發現違法行為將嚴厲查處，進一步提升各級各類醫療機構依法執業的意識，不斷促進醫療服務市場的規範化，為保障人民群眾的的就醫安全保駕護航。
醫療機構自查報告15
為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我XX對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況彙報如下：
一、領導重視，嚴密組織
我XX召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由XX任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、自查基本情況
（一）機構自查情況：單位全稱為“XX”，位於XX；法人代表：XX；主要負責人：XX。具有XX衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，處於有效期內。我XX對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。診療科目有外科、內科、中醫科、婦科、檢驗科、預防保健科、全科醫療科、口腔科等。
（二）人員自查情況：我XX現有主治醫師XX名，主管藥劑師6名，檢驗師1名，主管護師名，護師8名，技師（放射）3名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗。
（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
（四）院內交叉感染管理情況：建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物洩漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。
（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對汙物暫存時間有警示標識，汙物容器進行了密閉、防刺，汙物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。
（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施裝置。
（七）疫情管理報告情況：我XX建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。
（八）藥品管理自查情況：經查我XX從未購買及使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
三、存在不足
一是由於經費不足，有些醫療裝置得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足；二是人員緊張，工作量大，到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。
四、今後努力方向
我XX一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，最佳化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。
XX
2010年5月20日