傷殘鑑定申請書範本

傷殘鑑定申請書範本

　　傷殘鑑定申請書怎麼寫?以下為大家分享的是傷殘鑑定申請書範本，希望對大家有所幫助。

　　傷殘鑑定申請書範本【一】

　　xx交警支(大、中)隊(根據處理的機關書寫)：

　　我叫xxx,男、xx歲,住：xxxxxxxxx。

　　今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敘述事故發生的經過,可摘抄事故認定書),經xx市人民醫院診斷為：1、xxxx;2、xxxx(按醫院診斷書書寫),透過xx天治療,現在xx處仍然xx(所留下的`殘疾),該殘疾將在xx年內無法恢復,特向xx交警支(大、中)隊提起傷殘鑑定申請。

　　申請內容：

　　1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算)。

　　2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的依據)。

　　申請人：xxx(本人親筆簽名)

　　xxxx年x月x日

　　傷殘鑑定申請書範本【二】

　　申請人：XX，男，19xx年xx月xx日生，漢族，農民，XX。

　　聯絡電話：XXX。

　　請求事項：

　　請求人民法院委託鑑定機構對申請人的傷殘等級、出院後的護理人數、護理天數、後期營養費、後續治療費進行鑑定。

　　事實與理由：

　　申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級進行鑑定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑑定事宜。

　　此致

　　孟津縣人民法院

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　傷殘鑑定申請書範本【三】

　　申請人：彭xx，男，漢族，19xx年x月xx日生，住惠民縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：

　　監護人：彭xx，男，漢族，19xx年xx月xx日生，住惠民縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：. 聯絡電話：.

　　被申請人：濱州市優撫醫院，

　　負責人 地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間

　　申請事實與理由

　　20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

　　此致

　　濱州市濱城區人民法院

　　申請人：彭xx

　　監護人：彭xx

　　二0xx年x月x日