工傷傷殘鑑定申請書

　　職工工傷經治療傷情相對穩定，用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出申請，進行勞動能力鑑定、護理依賴等級鑑定，並提供工傷認定決定和職工工傷醫療有關資料。以下是小編整理的`關於工傷傷殘鑑定申請書範文。歡迎大家參考!

　　工傷傷殘鑑定申請書(一)

　　xx 勞動能力鑑定委員會：

　　本人是 xx-x(用工單位)的員工，身份證號碼： xx-xx。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xx-x

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xx-x

　　單位蓋章：

　　x 年 x 月 x 日

　　工傷傷殘鑑定申請書(二)

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯絡電話。

　　請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

　　此致

　　**市港北區人民法院

　　申請人：

　　年月日

　　工傷傷殘鑑定申請書(三)

　　**市人力資源和社會保障局：

　　本人xxx，男，漢族，19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市遊仙區劉家鎮三合村七組，聯絡電話xxxxxxx。

　　本人於20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地鐵六號線03標專案部工作過程中，本人……..(受傷經過)。事故發生後，專案部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五蹠骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛鍊。

　　現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑑定，望辦理為謝!

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　年月日