社群衛生服務中心慢性病防治工作計劃

　　時間稍縱即逝，又解鎖了新的工作，我們要好好計劃今後的工作方法。相信許多人會覺得工作計劃很難寫吧，以下是小編精心整理的社群衛生服務中心慢性病防治工作計劃，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　為進一步做好慢病健康管理服務專案工作，提高慢病的管理率和規範管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規範》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

　　一、工作目標

　　紮實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組並規範開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

　　（一）高血壓工作目標

　　1、發現並登記高血壓患者800餘名；

　　2、對至少700名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發現並至少登記高危人群100名；

　　4、高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%；

　　5、高危人群的干預有記錄及效果評價；

　　6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　（二）糖尿病工作目標

　　1、發現並至少登記糖尿病患者240名；

　　2、至少對其中200名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達60%；

　　3、發現並登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

　　二、主要內容和工作任務

　　1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓資訊和慢病患者就診資訊利用率95%以上；以社群、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少於4次隨訪服務，隨訪服務資訊真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規範開展自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動資訊利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內動態管理率達10%以上。

　　3、加強慢病監測報告工作。中心及村衛生室要落實門診腦卒中、冠心病監測報告登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加併發症隨訪內容，對隨訪發現的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監測及時稽核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。

　　4、做好資訊資料的'利用。年底將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規範化管理情況、控制情況、併發症發生情況、死亡情況等諸方面進行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告資料形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　三、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉醫進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　四、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

　　五、督導和考核

　　1、我中心負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　2、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制定，加強自我檢查。