兒科學標準化病人培訓與應用初探論文

　　標準化病人（stHadized patient簡稱SP)也稱模擬病人（sinu丨ated patient)或者病人指導者（patient jnstructoi)

　　指從事非醫療技術工作的正常人或病人，經過培訓後能夠扮演病人，並充當評估者和教師，在設計好的表格中記錄、評價醫學生的臨床實踐技能。1]近年來，我國醫學教育規模逐漸擴大，在校生人數迅猛增長，而隨著社會的發展、法制建設的完善，已經很難找到足夠的病人資源配合臨床教學。[2]在兒科學教學中，這種供需失調的局面更加嚴峻。受傳統教育思想的影響，醫學生習慣於背誦書本知識以應付考試而輕視臨床技能的訓練，致使他們在畢業後很長一段時間裡很難獨立勝任臨床工作。如何提高醫學生的臨床能力已經是醫學教育中的重要而棘手的問題。因此，儘管有各種爭議存在，SP的應用已經是大勢所趨，也是更符合人文關懷的選擇。

　　SP自20世紀70年代在國外醫學院校進入臨床教學過程以來，現已成為一種十分流行的做法，除了達到教學和評估的目的之外，尚融合了商業運作理念，能夠獲得一定的經濟效益。SP應用在我國尚屬起步階段[3]，僅在四川大學華西醫學中心、中國醫科大學等少數院校開闢了先河[4]，而在兒科學教學中應用的經驗有限。本文謹就北京大學第三醫院兒科學SP培訓和應用的實踐進行總結，希望對從事兒科學教學的同行有一定的借鑑與參考意義。

　　1SP在兒科學中的應用特點

　　1.1兒科學SP的應用僅限於問診的教學及考核由於年齡和語言表達受限，直接培訓正常兒童作為體格檢查物件在實際工作中尚不可行，因此，目前兒科學SP 主要是模仿患兒家長進行問診訓練，而不像成人科室的SP 可以承擔問診和查體兩項內容。許多兒科疾病的診斷相對簡單，透過詳細問診及簡單查體，並不需要複雜的輔助檢查即可作出初步診斷。此外，兒科臨床工作能力的培養除了採集病史和體格檢查、輔助檢查結果的分析解釋能力外，還包括處理患兒及家屬社會心理問題的技能，例如，如何與患兒及家屬溝通，如何理解病人的語言等等。培訓SP家長正是為了滿足以上需求。經過專門訓練的兒科學SP能夠發揮扮演患兒家屬提供病史、充當評估者和教師三種角色，可以用於採集病史和醫患溝通的教學。這種方法效果逼真，可以培養和評價學生問診的技巧、對疾病的掌握及診斷能力，以及與人溝通的能力。

　　1.2兒科學SP志願者的挑選原則兒科學S有其特殊性，挑選原則包括:①充分理解SP 的職責及意義，熱愛該項工作，因為這一工作直接影響到醫學生學習效果和考試成績，必須有不厭其煩的耐心和高度的責任感，表現穩定而不能隨心所欲地發揮。②具有一定的文化素養和理解、接受能力，能夠熟練地掌握劇本內容及評分標準，並有適當的表演才能和隨機應變能力。③沒有受過專門的醫學教育，以避免先入為主的錯誤概念不易糾正。④ 儘量選擇有養育子女經驗的父母或祖父母等，沒有養育經驗的SP很難體會孩子生病時的焦急心情和逼真模仿情境中所需要的語氣動作，而已經為人父母者大都有帶孩子看病的經驗，表演起來輕鬆自如。⑤在工作時間上能夠充分配13培訓素材要兼顧重點疾病和問診教學的需要如前所述，如果是需要特殊體徵、複雜的化驗檢查才能診斷的疾病，則不適用於作為培訓素材。合適的素材應當能夠充分體現問診技巧，同時又是兒科常見的重點疾病。實際上，教學的目的並不是用罕見的病例刁難學生，而是營造一種真實的情景以訓練學生的應對能力。在評分標準上，診斷是否正確也只佔很小的`分值，而考查學生的診斷過程、溝通技巧則佔很大比重。我們選擇的素材包括小兒驚厥、腹瀉、腎病等，而若把肺炎、中樞神經系統感染、出瘮性疾病等作為素材則有相當難度。

　　2兒科學SP志願者的培訓方法

　　2.1培訓素材的撰寫在確定培訓的內容之後，即組織有經驗的醫生撰寫相關素材。撰寫者必須具備足夠的臨床經驗和教學經驗。編寫形式為劇本，需要模擬醫學生與$的問診對話及情景。 SP的語言應當口語化，貼近生活，避免使用醫學術語，必要時加入適宜的表情和動作要求。醫學生的臺詞除了按照一般問診的思路設計外，還應當有一定的靈活度以訓練SP的隨機應變能力。而有關疾病的發生、發展、演變的關鍵環節和對診斷有重要意義的內容在劇本中必須有明確的規定，不允許隨意改動。

　　2.2評分標準的制定評分標準包括兩部分：問診內容評分，問診技巧和綜合表現評分。每一部分均有細化的評分專案、固定分值並制成表格以便於操作。問診內容評分按照診斷學的一般要求，除了包括與疾病有關的各種症狀誘因、發生、演變、就診和用藥情況，以及體現兒科特點的既往史、個人史、家族史以外，還應當包括檢查者的自我介紹、討論初步診斷和診療計劃、回答病人家屬的簡單問題等。問診技巧包括收集資料的技巧和交流的技巧，要求提問有條理、有系統，時間安排得當，不出現誘導性、詰難性和連續性提問，引證核實資料並有小結。交流中要避免使用醫學術語，言語得體、舉止大方、態度和藹、耐心傾聽、尊重患者，能夠建立良好的醫患關係。

　　2.3 SP志願者的培訓步驟培訓步驟包括:①學習$的職責及意義，介紹醫學教育的特點及目前培養SP的必要性、國內外現狀等，以調動 SP的學習積極性、培養其高度的責任感。②按照診斷學的要求和兒科臨床工作的特點，要求SP熟悉問診的一般程式和思路以便很好地配合和評價醫學生的問診過程。③熟悉病例材料。每名$掌握1個~ 2個病例，由高年資醫師向其介紹該種疾病的來龍去脈，重點是疾病的臨床表現，各種症狀所代表的含義等，使S#理解的基礎上比較完整地掌握所需模擬的病例。④背誦劇本。在熟悉病例後要求SP 熟練背誦劇本內容，背誦過程中可以由兒科專業醫師模擬醫學生配合以加深記憶。還可以將SP帶入病房或門診實習，體驗病例原型，交流體會等以增強感性認識。⑤背誦評分標準。要求SP熟練掌握評分標準，能夠根據學生的不同表現進行相應的評分。訓練時可以由專業醫師模擬不同水平的醫學生與SP反覆演習劇本對話，由培訓者和SP分別評分並對比，經過多次訓練後SP即可掌握評分尺度。⑥實業醫師或不知情的醫學生與SP反覆演習牢固掌握，SP之間也可以互相觀摩以取長補短。一般經過一到兩個月左右SP 即能完成以上培訓步驟。

　　2.4考核和監督手段為保證$表現的穩定性和評分的準確性、公平性，已經完成培訓的SP需要經過考核才能真正參與教學過程。主要考核方法也是由專業醫師模擬不同水平的醫學生與SP 反覆演習劇本對話，由培訓者和SP分別評分並對比，符合率較高者可以應用於臨床教學和考試。在上崗後還可以採用抽查學生反饋等方式監督SP的工作，以保證教學和考試的質量。

　　2.5培訓和應用中的注意事項在$的培訓和應用中，需要注意以下事項：①要注意培養SP良好的隨機應變能力。因為醫學生水平參差不齊，與病人溝通能力有限，問診的提問有可能沒有條理、出乎意料或與病例無關，SP需要做好準備應對各種提問。所以，培訓中就應該從實踐中汲取經驗，擴充和完善劇本，設計各種不同的場景以備用。另外，SP對病例需要有全面的和較為深入的認識，不為學生的各種提問所左右，忠實地根據病例需要做出合適的回答。②要注意防止SP專業化。雖然在挑選SP時選擇的是無醫學背景的應試者，但在反覆訓練之後SP還是會出現一定的專業化傾向。比如，在回答問題時經常出現醫學術語，或不由自主地誘導學生而使考試難度降低、簡單化等。這就需要經常加強SP的角色意識，發現這種傾向後應當及時糾正。③要注意防止$水平波動。無論從教學還是考試的角度，都要求SP必須穩定發揮。為達到這一目的，在培訓中要關心SP注意他們的反應和要求，反覆強調這一工作的重大意義以不斷強化SP的責任心，同時加強考核和監督工作。

　　3兒科學SP的應用體會

　　在兒科學教學中的應用剛剛起步，權衡利弊，我們認為這一方式具有不可替代的優點，值得進一步推廣。

　　首先，SP的應用在一定程度上解決了長期困擾兒科學的臨床教學資源匱乏的問題，讓每個學生都能夠有充足的機會鍛鍊問診能力並及時得到評價和提高。這種能力在任何書本上都很難學到。因為面對的是模擬病人，不涉及倫理問題，學生可以更專注於能力的學習掌握而不必擔心醫患關係的問題。

　　其次，這種方法能夠得到學生的認同。多數學生對這種教學和考試方式有極大的興趣，認為這種方法生動而有效，是書本以外能力學習的必要補充。而在實際工作中也發現，一些平時筆試成績優秀的學生，在這種問診考試中表現不佳，實踐能力較差。透過SP的應用，能夠比較公平和穩定地評價學生的臨床能力，找到差距並有針對性地加以改進和提高。

　　再次，在醫學院校中，臨床教師同時也是醫生。以往在考試集中階段，教師需要投入大量的時間與精力尋找臨床病例，監督學生考試，必然影響臨床工作。SP的培養雖然也需要一定的時間，但一旦投入使用，即可以充當病人和教師的雙重角色，反覆使用，大大節約了臨床教師的時間，減輕了工作量，醫生可以將更多的精力投入到臨床治病救人的工作中。

　　除了具有以上的優點之外，在我們的教學實踐中也發現了一些應用SP的侷限性。比如，由於時間有限，能夠培訓的病種也有限，SP反覆使用之後考試內容難以保密，學生可能有針對性地進行準備，將很難考查學生掌握知識的全面性。從我們使用SP的初衷出發，能夠達到提高和考核學生的問診能力即可，對於知識的全面掌握可以透過其他途徑實現。

　　4展望

　　SP教學在國外的應用已達二三十年之久[5]，除了一般病例的教學之外，還可以用於各種特殊場景的模擬訓練，如向患者家屬宣告死亡噩耗等。對比國外的同行，我們的工作尚有很多值得完善之處，如根據不同的教學要求模擬、再現一些罕見病例、疑難病例、特殊場景等。同時，如何將兒科患者的查體教學“標準化”也是臨床教學中的難題。目前，我們的S培訓以學校、醫院投入為主，但國外的做法是成立營利性的培訓中心，這種做法是否適合國情也值得進一步討論。

　　發現並幫助護生克服心理問題。總之，臨床帶教教師應當透過良好的師生關係，營造一種輕鬆愉快的學習氛圍，增加學生的自信和自尊，使學生在適度的應激下心身得以徤康地成長。