兒童闌尾炎判別方式研討論文

　　闌尾是從盲腸下端後內側壁伸出的一條細長的盲管，長約5～7cm，在CT影象上闌尾直徑一般不超過6mm。其位置主要取決於盲腸的位置。其基底部與盲腸的關係比較固定，其遊離遠端位置變化較大。因此，三維重建顯示闌尾時，可以透過盲腸來尋找。小兒闌尾位置較成人相對高，而且管腔小、系膜短、壁較薄、肌組織少，黏膜皺襞尚未形成，因此闌尾一旦發炎，就很容易出現穿孔［2］，而且小兒大網膜發育不完善，網膜侷限炎症的能力較差，易形成腹膜炎，少數形成膿腫［2］。

　　小兒急性闌尾炎的發病原因較複雜，主要原因有:(1)闌尾腔梗阻:分泌物滯留，腔內壓力升高，闌尾壁血運障礙，有利於細菌入侵。最常見的梗阻原因是糞石、異物(果核、蛔蟲)、闌尾扭曲，管腔瘢痕、狹窄等;(2)細菌感染:細菌可經破潰或損傷的黏膜及血迴圈達到闌尾，引起急性炎症，如:上感、扁桃體炎等;(3)神經反射:當胃腸機能發生障礙時，常伴有闌尾肌肉和血管的反射痙攣，闌尾腔發生梗阻及血運障礙引起的炎症。

　　小兒急性闌尾炎早期症狀和體徵多不典型，加上多數小兒不能正確述說腹痛的部位、性質、程度。體檢有時也不能很好配合。因此，病情可能被耽誤或誤診，而且病情發展迅速，易穿孔及易形成全腹膜炎。因此，早期客觀診斷對後續治療極為重要。

　　CT診斷急性闌尾炎的特異性為95%，敏感性100%，陽性為97%，特別是螺旋CT幾乎沒有假陽性，避免了不必要的'闌尾手術［3］。本組30例陽性29例，陽性率為96．66%，準確率為100%。多排螺旋CT掃描後，透過工作站的強大後處理功能，多方位直觀顯示病變，病變周圍的結構及相互間的關係，尤其是病變周圍的結構及相互間的關係在CT上的表現是診斷小兒急性闌尾炎的重要依據，這與成人的闌尾腫大顯示率很高有重大區別。王康等報導成人闌尾炎在闌尾膿腫形成之前各病理階段，三維重建上最常見的徵象是闌尾腫大(96．4%)［4］，而本組30例經手術證實的闌尾炎病例僅有20例(66．6%)顯示增粗的闌尾，這與小兒闌尾炎的闌尾解剖及臨床特點有極大的關係，當然工作站的強大後處理功能及三維重建技術的熟練應用，也是提高闌尾腫大的顯示率的一個重要因素。據筆者的經驗，透過全腹腔的薄層掃描(最薄層厚0．625mm)尋找結腸回盲部並以此為中心，耐心、細緻的進行多方位容積重建(MPVR)，可提高闌尾形態或(和)闌尾周圍情況的顯示率，尤其是對移動度較大的闌尾。

　　當然，闌尾腔內鈣化和闌尾糞石非常有助於尋找闌尾，本組18例(60%)經手術證實的闌尾腔內見糞石，闌尾腔內出現鈣化和闌尾石對於闌尾炎的診斷有重要的意義［5］，筆者認為此徵象作為尋找闌尾的作用是非常大的，但診斷是否為闌尾炎還要依靠闌尾形態或(和)闌尾周圍CT徵象。闌尾周圍炎症、膿腫形成及腹水是診斷小兒急性闌尾炎的可靠間接徵象，本組病例中闌尾周圍炎症22例(70%)，膿腫形成5例(16．6%)，腹水4例(13．3%)，如果經過耐心、細緻的多方位容積重建(MPVR)確定闌尾無正常形態或不復存在，結合闌尾周圍CT徵象，是否有闌尾周圍脂肪密度升高，膿腫包快的形成及盆腔內有無積液，基本可以診斷。有時少數出現盆腔炎症較重的闌尾周圍炎症較輕的CT診斷，這是由於小兒腹膜對炎症的包裹沒有形成，炎症蔓延至盆腔或腹腔內，刺激腸管滲出多少不等的液體，本組可見1例腹腔內伴有大量腹水，此病兒病程也較一般患兒長。其他3例少量腹水的病例亦為伴隨徵象。MPVR重建影象不能清楚顯示闌尾有無穿孔，本組病例中CT影象表現闌尾周圍炎症較重，膿腫形成和盆腔積液時，病理上均診斷為闌尾穿孔。

　　小兒急性闌尾炎是小兒最常見的急腹症，早期易與急性腸繫膜淋巴結炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲症，過敏性紫癜相混淆，CT能否清楚顯示闌尾的形態是鑑別診斷的重要依據，如果顯示闌尾形態正常，至少可以排除現階段闌尾炎的可能性，而在闌尾炎晚期需要與美克爾氏憩室炎、原發性腹膜炎、急性壞死性小腸炎鑑別，美克爾氏憩室炎CT上表現為病變侷限於迴腸末端，闌尾周圍雖有炎症侵潤，但闌尾形態、大小基本正常，原發性腹膜炎臨床症狀較重，白細胞高達20～30×109/L，全腹壓痛，肌緊張，以雙下腹為著，與化膿性闌尾炎穿孔引起的腹膜炎難以鑑別。急性壞死性腸炎CT表現為胸壁和門靜脈積氣並伴有動力型腸梗阻，臨床有腹瀉、便血及嚴重中毒症狀或休克狀態，右下腹或全腹壓痛緊張，結合臨床不難鑑別。本組病例大多數為闌尾炎症晚期病例，這可能與X線對小兒的輻射、檢查費用及臨床醫生的認識有關係，隨著這些問題的解決，CT檢查在小兒急性闌尾炎診斷上的應用會越來越多。此外，闌尾的準確定位也為外科醫生術中尋找闌尾提供了明確方向，大大縮短了手術時間，減少手術併發症。