腦卒中後足內翻的康復治療進展研究論文

　　腦卒中是目前人類疾病三大死亡原因之一。隨著醫學的發展，腦卒中患者的生存率在不斷增加的同時，也帶來了一系列的問題。流行病學調查顯示，腦卒中生存者中致殘率 80%，複發率 41%。嚴重影響患者的生活質量，增加了社會和家庭的負擔。有研究表明，足內翻是腦卒中後偏癱步態常見的症狀之一，足內翻可伴有足下垂，但足內翻對足底關節的損害更大。透過生物力學分析發現足內翻患者在步行時足觸地部位主要是足前外側緣，特別是第五趾骨基底部，常有承重部位疼痛，導致踝關節不穩，進而影響全身平衡。足內翻影響著患者步行能力進一步改善，有時嚴重的足內翻甚至使患者喪失步行能力，因此對於足內翻患者來說糾正此問題是改善腦卒中患者步態的第一要素。下面介紹近些年來治療腦卒中後足內翻的一些常用方法。

　　傳統治療技術

　　針刺是中醫特色的治療手段之一，對於腦卒中後足內翻的治療做了很多的探討和研究，不論在理論上還是技術上都很豐富。曹蓮瑛等人採用獨取足少陽經穴治療腦卒中後足內翻，患者的 Fugl-Meyer 運動功能評分、Barthel 指數評分改善明顯優於常規針法組。現代醫學認為足內翻是由於下肢內側拘急，外側遲緩而引起。針刺足少陽膽經的穴位，實際上是針對性的使足外翻肌群興奮，以增強足背屈及足外翻運動，從而調節蹠屈肌群、足外翻肌群的肌張力平衡。盛國濱等人透過對針刺經筋結點治療足內翻的研究，發現針刺經筋結點為主治療中風後足內翻的療效優於常規針刺治療。研究認為刺激肌腱結合處使痙攣劣勢側肌張力得到增強，間接拮抗抑制脛後肌及小腿三頭肌的痙攣作用，形成張力新的平衡，從而治療足內翻。盧潔等透過對腎與膀胱經的陰陽兩穴對刺治療治療中風後足內翻與採用常規針刺法相比較，以中風後足內翻症狀積分和 Fugly-Meyer下肢功能量表評定為評定標準。發現腎與膀胱經穴對刺法治療中風後足內翻優於常規針刺法。中藥治療腦卒中後痙攣方面也進行了相關的研究。腦卒中痙攣狀態屬中醫“筋病”“痙證”等範疇，其病機主要責之於肝。平肝熄風、鎮肝熄風、養陰熄風等是常用之法。有些學者採用解痙合劑結合康復治療腦卒中後肌痙攣，發現患者的運動功能和日常生活能力有顯著的改善。

　　神經肌肉電刺激技術（NMES）

　　神經肌肉電刺激技術是利用一定強度的低頻脈衝電流刺激一組或多組肌肉，誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的。高磊等以肌電訊號、肌力、踝背屈角度以及下肢運動功能為評定標準，研究發現肌電生物反饋結合康復訓練對改善腦卒中患者偏癱下肢運動功能較單獨使用常規康復治療效果更好。胡可慧康復訓練聯合肌電生物反饋治療治療腦卒中偏癱患者，患者的 Fugl-Meyer 及 Bathel 指數評分均較照組明顯提高，研究認為生物反饋治療儀將生物反饋和神經肌肉電刺激巧妙地結合起來，向中樞神經系統提供了大量的、本體的、運動的、皮質感覺的輸入衝動，傳入並影響相應的大腦中樞。使其恢復對癱瘓肌肉的控制，是一種理想的康復訓練方法。唐玉清等對偏癱早期患者運用功能性電刺激結合康復手法訓練，改善卒中病人的踝足內翻上取得滿意效果。潘衛透過對早期腦卒中患者排骨長短肌進行功能性中頻電刺激，發現對早期腦卒中患者腓骨長短肌進行中頻電刺激，可有效防止足內翻的發生。

　　肉毒毒素

　　肉毒毒素可以降低肌肉的痙攣程度，為治療足內翻創造一個良好的契機。使用肉毒毒素後，及時有效的康復訓練能夠增強足內翻治療效果。練濤採用改良的Ashworth 痙攣分級量表、簡化 Fugl-Meyer 運動功能評定、步行能力進行療效評估，發現區域性肌肉注射聯合康復訓練能更明顯地改善腦卒中後下肢痙攣狀態，改善步態、提高行走能力。許多學者在肉毒毒素注射靶肌肉定位上做了一些研究。歐海寧採用 A 型肉毒毒素注射治療腦卒中患者足下垂內翻，以改良 Ashworth 量表、步速、踝關節被動活動度等評價標，發現超聲引導注射比徒手肌肉定位法的臨床效果更好的。楊遠濱發現應用在超聲引導下加電刺激定位進行注射與單獨電刺激定位進行注射相比，定位更加準確，避開血管、神經，減少出血，特別適用於兒童及疼痛敏感的患者，尤其是深部肌肉定位注射。在降低肌張力方面，臨床上常還使用一些口服藥物如巴氯酚、替扎尼定、己派立松等，也取得了一定療效。

　　矯形器

　　臨床上 AFO 主要用於足下垂、足內翻等異常步行模式的患者，能改善患者的步態異常，提高步行穩定性和步行效。王紅星分析臨床病歷資料，發現靜態踝足矯形器早期應用有助於提高步行能力和日常生活能力，同時縮短康復時程和住院週期，降低醫療費用。高潤等研究認為早期使用踝足矯形器可有效緩解踝背伸活動時拮抗肌的痙攣、增強脛前肌肌力，改善踝關節活動範圍。臨床上靜態 AFO 多為中立位，有研究發現，背屈 5°AFO 與中立位的 AFO 相比，其步速明顯快於後者，步速時間和步長時間均縮短。固定式的踝足矯形器因為患者的踝關節被完全固定，步行的站立相和擺動相踝關節沒有和其他關節的協調運動。採用踝關節裝有鉸鏈的動態式踝足矯形器來糾正腦卒中偏癱患者的內翻，比較符合踝關節的生理功能。顧昭華透過在 3 種狀態下（無矯形裝置、穿戴DAFO、穿戴可調式踝足矯形帶）觀測患者步行時踝足位置。發現戴 DAFO 和可調式踝足矯形帶均可矯正踝足對位關係，但可調式踝足矯形帶對足內翻、足趾屈曲、患者步行速度改善更明顯。對部分穿戴 AFO 的患者進行隨訪時，發現有一定比例的患者在出院後棄用 AFO，踝矯形器的遠期效益尚需進一步研究。

　　綜合技術

　　許多學者在針刺與現代康復技術結合治療腦卒中後足內翻上做了很多的研究，發現其存在很強的優勢。於洪梅等採用上田敏下肢運動功能評價法，研究發現針刺結合運動療法治療腦中風後足內翻療效優於單純運動療法治療。郭現軍透過對 106 例腦卒中後足內翻患者臨床研究，發現針刺內翻穴配合康復訓練治療腦卒中後足內翻，患者步行能力明顯優於對照組。陳偉以運動療法結合“申脈透照海”刺法治療偏癱後足內翻療效優於單純運動療法。研究發現其可以更好改善偏癱後足內翻患者的肌張力、足內翻步行能力。周雅然等採用透刺墟透照海、陽陵泉透陰陵泉配合運動療法治療足內翻療效優於僅採用單純運動療法治療。研究認為陽經穴與陰經穴配合透刺的方法，可以同時調整陰陽兩經的功能狀態，達到疏通經脈氣血的作用，使足內翻得以糾正。周璐透過應用踝關節牽張訓練配合“平衡陰陽”電針法治療腦卒中痙攣期足內翻。研究發現治療後研究組靜息狀態足內翻角度、FMA 評分明顯高於對照組，且研究組 Brunnstrom 下肢功能分期與對照組比較有明顯改善。故認為踝關節牽張訓練配合“平衡陰陽”電針法治療腦卒中痙攣期足內翻可明顯改善足內翻角度，提高患者的下肢運動功能。

　　展望

　　足內翻治療的方法主要是基於腦的可塑性的基礎之上，主動的康復訓練對於足內翻的治療不可缺少。目前足內翻康復治療的'主要關注是足和其周圍結構，然而足內翻並不是孤立存在的，往往伴隨不同程度的下肢和軀幹問題，因此在治療過程中要有一定的整體觀念。目前學者對於腦卒中後足內翻的研究很多，但還有很多的問題有待解決，例如，矯形器使用對於足內翻患者長期的影響怎樣？在治療腦卒中後足內翻時，常常面臨高肌張力的問題。對於該問題產生的原因，一般認為是由於大腦高階中樞對於低階中樞失去控制，低階中樞的反射失去抑制所致。但有部分學者認為高肌張力的原因在於感覺功能的減退所致，患者為了增加對於周圍感知透過增加肌張力來獲得。這種觀點給康復治療帶來了新的思路。步行肌電的研究，讓我們對正常和偏癱步態有了進一步的認識，給治療足內翻提供了一些啟示。隨著對於幹細胞的移植研究的不斷深入，有學者提出透過內源外源性神經幹細胞來治療腦卒中患者，並做了一些相關的研究。但幹細胞的研究還在不斷探索中，還存在很大爭議。

　　目前腦卒中後足內翻的治療方法還是關注於在踝足本身，療效並不是很理想，希望相關學科的研究進步能夠促進治療的效果提高。