2022頂崗實習安全協議書(通用6篇)

2022頂崗實習安全協議書(通用6篇)

  在現在社會,協議書的使用成為日常生活的常態,簽訂協議書能夠最大程度的保障自己的合法權利。大家知道協議書的格式嗎?下面是小編整理的2022頂崗實習安全協議書(通用6篇),歡迎閱讀與收藏。

  頂崗實習安全協議書1

  甲方(實習單位):

  地址:

  電話:

  乙方(學生):

  身份證號碼:

  電話:

  丙方(學校):

  地址:

  電話:

  鑑於甲方願意為丙方的在校學生提供實習崗位,並優先從實習學生中考察、挑選合適人員作為其員工,丙方希望甲方為其在校學生提供實習崗位和就業機會,乙方作為丙方的在校學生願意接受丙方的安排在甲方進行實習。經甲、乙、丙三方友好協商,訂立本協議如下:

  一、實習崗位和期限

  1、三方同意乙方在_______年_____月_____日至_______年_____月_____日期間在甲方進行為期個_______月的實習。

  2、甲方將安排乙方在甲方的______________部門崗位進行實習。

  二、各方的權利和義務

  本協議各方在此同意和確認各方的權利和義務如下:

  甲方的權利和義務

  1、甲方的權利:

  (1)可以根據其需要和乙方的工作能力對實習內容進行調整;

  (2)在實習期內根據乙方的表現,經和丙方友好協商後甲方有權決定是否提前終止對乙方提供的實習機會;

  2、甲方的義務:

  (1)按照本協議規定的時間和內容為乙方提供實習機會,所安排的工作應該符合法律的規定和不損害乙方的身心健康;

  (2)為丙方前往甲方實習單位對乙方進行指導或管理提供方便,並對丙方實習指導教師到本單位的指導情況進行考核,向丙方提供乙方實習的真實表現等資訊;

  (3)在乙方實習期間,配合丙方做好實習學生的管理工作,安排具有相應專業知識、技能或工作經驗的人員對乙方實習進行指導,並協助丙方對乙方進行管理。在乙方實習結束時根據實習情況對乙方作出實習考核鑑定;

  (4)加強對實習學生上崗前安全防護知識、崗位操作規程的培訓,落實安全防護措施,預防發生傷亡事故;

  (5)為乙方提供必要的勞動保護措施。乙方在甲方實習期間,如發生工傷事故,甲方依據國家有關工傷事故處理規定,按在職員工處理,丙方負責配合做好學生、家長等各方工作。

  (二)乙方的權利和義務

  1、乙方的權利:

  (1)有權在協議規定的實習時間按照甲方安排的內容參加實習;

  (2)在實習期間如發生工傷事故時有獲得賠償的權利;

  (3)如果甲方安排的工作內容違法或有損乙方身心健康,乙方有權向甲方報告,直至終止在甲方的實習。

  2、乙方的義務:

  (1)實習期間,學生必須同時遵守實習單位的勞動紀律和學校的各項規章制度。每天嚴格考勤,生病需持醫院病假單向實習單位辦理請假手續;因特殊原因需要回學校參加活動,由學校出具公函,事先向實習單位辦理請假手續;若無故曠工,學校參照曠課的有關規定嚴肅處理;

  (2)在實習期間認真做好崗位的本職工作,培養獨立工作能力,刻苦鍛鍊和提高自己的業務技能,在頂崗實習的實踐中努力完成專業技能的學習任務;

  (3)在實習期間,遵守甲方有關管理制度的規定,按時完成實習期間甲方交付的任務和工作,如有違反或造成甲方財物損失,按甲方規定處理;

  (4)實習生要嚴格遵守學校有關安全方面的.規定以及實習單位的安全生產規程,防止意外事故的發生。學生因違反實習紀律和安全規定造成自身傷害的由學生本人負責,造成他人傷害或給國家和單位造成經濟損失的,由學生本人及家長承擔相應的經濟和法律責任。

  (5)遵守學校關於頂崗實習的相應管理規定和要求,接受實習單位和學校的考核;

  (6)在簽訂本協議時,應該將此情況向家長彙報並徵得家長同意。

  (三)丙方的權利和義務

  1、丙方的權利:

  (1)根據乙方在甲方的實習考核成績,決定是否給予乙方相應課程學分;

  (2)有權在不影響甲方正常工作的前提下,前往實習單位對乙方進行指導或管理,有權向甲方瞭解學生的實習情況。

  2、丙方的義務:

  (1)對乙方在甲方的實習給予充分的配合,做好實習學生實習前的動員與培訓工作、實習中的聯絡、檢查、協調工作,實習後的考核和其他工作;

  (2)對乙方實習期間的行為予以監督和管理,以確保乙方遵守本協議及甲方的規章制度;

  (3)在乙方違約的情況下,丙方有責任給予甲方積極、充分的配合,以便甲方追究乙方的違約行為。

  三、保密約定

  協議三方都有義務為三方中的任何一方保守法律規定的相關的秘密,尤其是要對甲方的經營管理和智慧財產權類資訊進行保密,若有違反,依據相關法律處理。

  四、協議的終止與解除

  1、協議期滿自然終止。

  2、因協議期限屆滿以外的其他原因而造成協議提前終止時,甲乙丙三方均應提前_____天書面通知其他二方。

  3、乙方違反本協議有關乙方義務第三條的規定,甲方可提前終止本協議,但應通知丙方並說明原因,乙方應承擔甲方由此所遭受的損失。

  五、補充條款

  (1)甲方支付乙方實習報酬________元/月;

  (2)_____________________________________________;

  (3)_____________________________________________。

  實習指導費等內容可作為補充條款新增,其他未盡事宜由三方及時協商解決。

  六、協議的生效

  本協議一式三份,由甲方、乙方和丙方各執一份,經三方合法授權代表簽署後生效。

  本協議生效後,對甲乙丙各方都具有法律的約束力。本協議是協議三方透過對各種問題的研究、討論,經過友好協商達成共識後三方同意簽署的;任何一方對此協議內容進行任何修正或改動,都應經過三方書面確認後方始生效。

  甲方(蓋章):

  甲方代表(簽字):

  _______年_____月_____日

  乙方(簽字):

  乙方家長(簽字):

  _______年_____月_____日

  丙方(蓋章):

  丙方代表(簽字):

  _______年_____月_____日

  頂崗實習安全協議書2

  甲方:(以下簡稱甲方)______地址:______

  電話______:聯絡人:______

  乙方:(以下簡稱乙方)______地址:______

  電話:______聯絡人:______

  丙方:人(名單附後)______

  為堅持以科學發展觀為指導,以服務社會為宗旨,為社會培養造就一批素質高、留得住、用得上、針對性強的高技能人才,充分發揮校企雙方優勢,進一步貫徹教育部《關於全面提高高等職業教育教學質量的若干意見》(教高[__]16號)“高等職業院校要保證在校生至少有半年時間到企業等用人單位頂崗實習”的檔案精神,積極探索創新高技能人才培養模式,增強學生的專業技能,本著協作、互助、合作、共贏的原則,經甲、乙、丙三方共同協商,就赴貴公司頂崗實習事宜,達成如下協議,以期共同信守。

  實習時間:____年____月____日至____年____月____日止

  一、甲方職責和義務

  1、甲方應提供實習場地和裝置,包括生產、工程或辦公的場地及相關條件。

  2、甲方在不影響本單位正常生產和工作的前提下,為丙方提供符合國家規定的安全衛生的工作環境,保證其在人身安全不受危害的條件下工作,並明確丙方崗位的工作內容和要求,甲方為丙方提供生產性實習崗位時,在工作期間丙方發生工傷由甲方負責,其餘時間責任由丙方自負。

  3.甲方根據丙方實習崗位實際情況,按國家規定向其提供必需的勞動防護用品。

  4.甲方按照本單位的規章制度以內部員工的要求對丙方頂崗實習進行管理,並提供一定的生活保障,為實習生提供每月元的基本勞動補貼,其它補貼由甲方根據實際情況核發。

  5、甲方應根據工作需要,推薦有經驗的管理人員和專業技術人員擔任實習指導教師,對學生進行業務指導,並與乙方一起做好頂崗實習學生的思想教育、安全教育、遵紀守法教育以及職業道德教育。

  6、甲方須按勞動法規定的作息時間安排丙方實習工作,如確因工作需要延長工作時間,要徵得丙方同意。

  7、丙方實習期間,若丙方不能勝任工作或不服從安排,甲方應及時通知乙方,共同協商解決辦法。

  8、頂崗實習結束後,根據丙方的具體表現進行考核和評定,並簽署鑑定意見,以作為考核丙方實習效果的依據。

  9、根據丙方實習的表現,甲方可以優先錄用丙方為正式員工並免除試用期。等拿到畢業證時,應與丙方簽訂勞動合同,建立勞動關係。

  二、乙方職責和義務

  1、與甲方一起做好頂崗實習學生的思想教育和指導工作。

  2、定期安排校內指導教師到甲方現場指導和了解實習學生的頂崗實習情況,加強與甲方指導教師的聯絡和溝通,及時幫助解決實習過程中遇到的困難和問題。

  3、與甲方一起做好對頂崗實習學生的實習考核鑑定工作,對其實習期間的表現做出實習鑑定。

  4、對在頂崗實習過程中違反《頂崗實習協議書》、擅自離開實習單位的學生,乙方將按學校的有關規定進行處理。

  三、丙方職責和義務

  1、實習前,丙方要簽訂安全實習保證書,保證在實習期間不違紀。

  2、實習生到崗兩天內必須向學院輔導員(班主任)報告相關情況,並留下本人可及時聯絡的通訊方式,保證每週至少與學學院輔導員(班主任)聯絡一次。實習期間要確保輔導員(班主任)能隨時聯絡得上實習生,若聯絡不上者,按學校《學生紀律處分條例》第十四條規定,3天聯絡不上者,給予警告處分;5天聯絡不上者,給予嚴重警告處分;7天聯絡不上者,給予記過處分;12天聯絡不上者,給予留校察看;2周以上聯絡不上者,給予退學處理。以上處分同時告之家長。

  3、丙方必須參加《大學生醫療保險》。

  4、頂崗實習期間遵紀守法、注意人身安全,增強自我安全保護意識;如因違規操作、不服從實習單位管理而造成的傷害事故,由頂崗實習學生承擔相應責任。

  5、嚴格遵守甲方的規章制度,並服從甲方的工作安排和管理,在崗位上認真履行職責,接受實習單位的考核,尊重實習單位的各級領導、實習指導教師和其他員工。

  6、丙方應定期向校內指導教師、輔導員(或班主任)彙報自己的情況,及時瞭解學校教學情況及其他方面的工作安排。

  7、丙方在實習期間應堅持自學學校的相關課程,乙方應按業餘教育方式提供相應輔導。丙方必須參加學期末的課程考試,甲方應為丙方的學習和考試提供方便。

  8、頂崗實習期間,未經批准,不得擅自離開實習單位,實習中途變更實習單位的須徵得學校同意。

  四、協議終止與解除

  1.實習期滿協議自然終止;

  2.丙方如有特殊情況需終止實習,必須出具書面申請並取得甲方和乙方同意,否則乙方將對擅自離開實習單位的學生作為沒有完成教學計劃中的實踐環節而不予畢業五.本協議經叄方簽字後生效。

  五.本協議未盡事宜,按國家相關規定或由甲方、乙、丙三方協商解決。協商無效時,可透過調解、仲裁、訴訟等途徑進行解決。

  六.本協議一式貳份,甲、乙雙方各持一份。

  甲方代理人:______乙方代理人:______

  單位蓋章:單位蓋章:

  ______年______月______日______年______月______日

  附丙方名:______

  頂崗實習安全協議書3

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  學生頂崗實習分學校安排的實習和學生自主實習兩種形式。學校安排的實習是指學生透過學校組織的雙向選擇會確定實習單位,在學校跟蹤管理下完成實習任務;學生自主實習是指學生(家長)在確保各種安全的情況自己找單位實習,並完成實習任務,學校不負責跟蹤管理等。 為保障學生順利完成頂崗實習任務,修完學業,確保頂崗實習工作安全、穩定、順利進行,經三方協商,就學生完成頂崗實習工作達成如下協議:

  一、甲方職責、權利、義務

  1、負責學校安排的實習單位的考察和聯絡,並與實習單位簽訂實習協議。

  2、如實向實習單位介紹乙方在校情況,提供相關證明,辦理相關手續。

  3、負責乙方畢業前有關證書的辦理,及時溝通有關資訊。

  4、協助實習單位共同教育管理乙方。

  5、負責為學生推薦實習就業單位。

  6、負責學校安排的實習學生的崗位調整,幫助學生推薦和辦理相關手續。

  二、乙方職責、權利、義務

  1、學生必須參加頂崗實習。頂崗實習可以從學校安排的實習和學生自主實習兩種形式中選擇一種。不參加頂崗實習的學校將按自動退學處理。

  2、按照甲方要求,認真完成實習任務,自實習之日起,應自覺接受實習單位的管理,遵守實習單位管理制度,積極配合甲方教育要求,按規定完成實習任務。

  2、實習期間乙方有權保護自身人格不受侵犯,根據勞動合同法的要求,有權拒絕從事違法活動。

  3、實習期間,因私外出、上網、喝酒、打架等造成的不良後果由自己負責,由此造成不良影響者,根據企業有關規定和學校管理相關規定,酌情處理。

  4、必須嚴格遵守法律法規,遵守工作紀律,按照企業的安全生產規程進行實習,如有違紀,視情節輕重按校規校紀處理,如有違法犯罪行為,終止實習,開除學籍,並移交處理。

  5、學校安排的實習學生每月向實習指導教師彙報(電話、簡訊、QQ、書面皆可)一次實習情況,有事及時與實習指導教師溝通交流,有關問題協商解決。

  6、學校安排的實習學生實習期間需調整單位的(原則上半年後),必須徵得實習指導教師同意,並透過實習指導教師與新單位簽訂實習協議。

  7、學校安排的實習學生實習期間有下列情形之一者,學校將按自主實習學生對待,不再進行跟蹤服務:

  (1)超過一個月不向實習指導教師彙報實習情況者;

  (2)未經實習指導教師同意調整單位者。

  三、丙方職責、權利、義務

  1、督促孩子必須參加頂崗實習,堅持完成實習任務,取得優異實習成績。

  2、鼓勵孩子從基礎的工作做起,支援孩子到艱苦的崗位上鍛鍊。培養孩子愛崗敬業、吃苦耐勞的精神和適應社會環境的能力。

  3、督促孩子嚴格遵守頂崗實習相關規定與紀律,將家庭電話、父母電話留給老師,以便及時聯絡和溝通。

  4、督促教育孩子實習期間注意交通、財產、工作等各方面的安全。

  5、頂崗實習過程中,學生有離職、轉崗、更換手機號等情況,請督促孩子及時告知學校指導教師,以便學校和家長共同跟蹤管理學生。

  四、此協議一式兩份,簽字後生效。

  學校章 學生簽字:

  班主任簽字: 家長簽字:

  班主任電話: 家長電話:

  年 月 日 年 月 日

  頂崗實習安全協議書4

  甲方:

  乙方:_____(頂崗實習接收單位)

  丙方:_____(學生)

  為落實學生頂崗實習任務,加強學生實習期間的管理,就頂崗實習具體事宜由甲乙丙三方達成如下協議:

  一、實習期限

  丙方到乙方實習,實習期自20____年2月17日至20____年5月29日.暫定20____年5月30日回校完成其它有關事宜.

  二、實習崗位

  乙方根據甲方的工作需要和丙方的實際情況,安排丙方到_____部門從事_____工作.

  三、實習補助

  依照按勞取酬的原則,按乙方現行制度透過協商確定實習學生的實習補助.

  四、甲方職責

  1.甲方選派教師跟蹤管理,隨時與乙方聯絡瞭解學生情況.

  2.對丙方在實習期間所反映的問題應及時與乙方溝通,並及時處理.

  3.甲方與乙方共同做好對丙方的實習考核鑑定工作,對於實習考核不合格者不予畢業.

  4.實習期滿時,甲方對丙方在實習期間的表現做出實習鑑定.

  五、乙方職責

  1.乙方在不影響本單位正常生產和工作的前提下,為丙方提供真實工作環境,明確崗位業務內容,並對丙方提供必需的技術指導和監督.

  2.乙方需為實習學生提供符合國家規定的安全衛生的工作環境,保證其在人身安全不受危害的環境條件下工作.

  3.乙方按照本單位規章制度以內部職工的要求對丙方頂崗實習進行管理,配合甲方做好學生的思想教育、安全教育、遵紀守法教育、職業道德教育,並將學生實習情況如實反映給甲方.

  4.乙方按照甲方的考核方案參與對丙方的實習鑑定,出具鑑定意見.

  5.丙方實習期間如嚴重違反乙方規章制度,不能勝任本職工作,乙方有權知會甲方,乙方徵得甲方同意後,有權提出終止實習.

  6.工作期間乙方要全面充分地考慮丙方的人身安全需要.發生非工傷意外事故,則按法律規定由過錯人承擔相關責任.

  六、丙方職責

  1.校外畢業實習安全責任的主體是學生(丙方)本人,學生本人對在校外實習期間的行為及其產生的後果負完全責任.

  2.學生必須遵守國家法律和校紀校規及乙方規章制度,並服從乙方的管理和工作安排,接受實習單位的考核,尊重實習單位的領導、師傅和職工.若發生違紀等事件,將按校紀校規和甲、乙方規定嚴肅處理.

  3.學生在實習過程中,嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳,嚴禁酗酒、吸菸,嚴禁乘坐無保險的私人營運車輛,嚴禁違反甲方有關安全制度.

  4.實習期間,未經批准,不得擅自離開實習單位,實習中途變更實習單位的需經乙方同意.請假1-2天,由乙方批准;三天以上由甲方和乙方共同批准.

  5.按照甲方的要求及時回校參加畢業設計(論文)答辯和其它有關事宜,上交相關實習材料.

  七、本協議一經簽訂,甲、乙、丙三方必須嚴格遵守,任何一方不得單方修改.如有未盡事宜需更改協議時,須經三方協商同意,否則無效.

  八、本協議一式三份,甲乙丙三方各執一份.

  甲方(蓋章):______________年____月____日

  乙方(蓋章):______________年____月____日

  丙方(簽字):______________年____月____日

  頂崗實習安全協議書5

  甲方(實習單位):_______________________________________________

  乙方(學生):____________分院__________專業________班___________學生

  根據浙江廣廈建設職業技術學院教學計劃安排,學院委託甲方承擔乙方的頂崗實習任務,實習時間自 年 月 日開始至 年 月 日結束。為保證教學質量,順利、如期完成學生實習任務,培養學生的實際操作技能,經甲、乙雙方協商,達成如下協議:

  1、甲、乙雙方都必須嚴格執行國家有關工作時間、勞動保護、安全、衛生等規定。甲方應為乙方提供符合國家規定的工作條件,乙方應嚴格遵守各項安全操作規程。

  2、甲方應安排專人作為乙方的實習指導教師,按學院的教學任務書,佈置給乙方實習任務、操作規程、安全教育及防範措施,乙方應在實習指導教師的帶領下認真完成各項任務。

  3、在乙方實習期間,甲方應加強對乙方的政治思想教育、勞動紀律教育和安全教育,同時提供業務學習、實習和生活的必要條件,以期透過實習提高乙方的思想品質、職業道德、業務素質、專業技能等水平。

  4、乙方必須服從甲方領導,虛心聽取指導教師、工人師傅的指導,嚴格執行操作規程,做到文明上崗,確保勞動、人身、財產、裝置的安全。

  5、乙方在實習期間,要時刻牢記做一個文明的學生,不做有損實習單位和學院形象和名譽的事,遵紀守法,自覺維護和遵守企業的各項規章制度和當地的鄉規民約,嚴格履行請假制度,艱苦樸素、勤儉節約,愛崗敬業、吃苦耐勞、團結協作,出色地完成甲方和學院佈置的各項任務。

  6、未盡事宜雙方協商解決。

  以上協議甲、乙雙方共同信守。

  本協議一式三份。甲、乙雙方各執一份,學院備案一份

  甲方(簽章):

  乙方(簽字):

  乙方家長(簽章):

  年 月 日

  學生實習地址: 通訊電話:

  頂崗實習安全協議書6

  甲方:(單位名稱):

  乙方:(學校名稱):

  丙方:(學生簽名)

  為了給廣大學生提供廣泛實習機會,甲、乙、丙三方就明確各方責任,保障各方權益,在平等自願的基礎上,將學生實習的有關事項達成以下協議共同遵守。

  一、甲方的權利和義務

  1、有權利參照公司有關規章制度對丙方進行管理。

  2、在實習過程中,有權對學生工作態度和表現作評估。如實習學生出現下述情況:

  (1)不服從甲方實習安排;

  (2)違反甲方相關管理規章制度或國家法律法規;

  (3)造成甲方人員損傷或財產損失的;

  (4)丙方患病等無法正常實習的。

  甲方應及時書面通報乙方,並視具體情況有權對丙方予以警告、照價賠償、罰款、立即終止實習等不同程度處理。

  3、有權要求乙方和丙方共同嚴格遵守保密協議,有權將丙方的違約違紀行為向乙方通報。

  4、提供丙方實習工作場地、裝置設施,確保實習專案順利進行,並結合丙方所學專業,安排丙方在本單位從事崗位實習,實習期間每月付給丙方生活補貼標準為:元(人民幣),食宿及交通補貼為。

  5、對丙方進行日常管理,提供必需的技術指導和監督,協助丙方完成實習專案,並在實習結束時對學生作出實習鑑定。

  6、丙方在實習期間由於違法、違紀所造成的個人和他人傷害,所造成的任何損失由丙方負責。甲方保留從生活補貼中先行扣除相應賠償費用的權力。

  二、乙方的權利和義務

  1、有責任義務對學生進行實習安全教育,以免出現意外事故。

  2、乙方不定期安排專門的聯絡人員對學生實習情況進行指導、監督和管理,發現問題及時與甲方溝通,共商解決辦法。同時進一步加強實習生政治思想教育和安全教育,教育實習生遵守甲方保密制度和其他有關規章制度。

  3、根據甲方提供的實習鑑定表現,乙方自行決定是否給予丙方相應學分。

  4、須保證學生實習的連續性。

  三、丙方的權利和義務

  1、在甲方的指導安排下,學生享有在甲方進行相關專案的研究工作和學習機會。

  2、學生在實習期間不得私自外出,因事外出,必須履行請假手續,需要向實習單位、學校指導教師請假,獲得批准後才能外出,並按時返回銷假。

  3、學生因遵紀守法,遵守社會公德,遵守實習單位和學校的各項規章制度,服從領導,如有違反甲方可單方面終止實習協議。

  4、學生在實習期間要特別注意人身和財物安全,增強自我保護意識,不到險要的地方遊玩,不得從事危險活動,否則後果自負。

  5、學生有責任保證不洩露、竊取甲方的技術、資訊等相關材料,以及所涉及的商業機密。

  6、在實習結束時,學生應及時將屬於甲方的裝置設施、工具、技術成果資料及其他介質一併歸還給甲方,但經甲方同意、出具書面證明的論文撰寫所需軟體、資料等各種資訊,學生應按甲方要求進行儲存和妥善保留。

  7、學生在實習期間嚴禁參與賭博,嚴禁參與打架鬥毆事件等,因非工作原因發生任何意外,甲方不承擔責任。

  四、保密協定

  甲、乙、丙三方應對本專案涉及的技術和商業等機密進行保密,不得以任何方式洩露甲方的保密資訊(包括圖紙、引數、技術資料、各種形式軟體以及其他的商業和技術資訊等),如果洩密,按有關規定,追究當事人法律責任。

  五、實習期限

  協議有效期為___年____月____日起至___年____月____日止。

  六、相關規定

  在實習期間,若出現協議糾紛或學生意外傷害事故,協議各方應按照簽訂的協議協商解決。如不能達成一致意見,按照有關法律法規規定的程式辦理。

  七、協議終止與解除

  1、協議期滿自然終止;

  2、實習期間丙方如違反協議規定,甲方有權根據具體情況決定對丙方做出警告、通報或單方即時解除協議,終止丙方在甲方的實習,並及時通知乙方;

  3、實習期間乙方在說明原因並取得甲方同意的情況下,可以與甲方解除協議;

  4、由於甲方工作安排或結構調整等原因,無法滿足丙方實習的,及時通知乙方和丙方,可以終止實習協議。

  八、其他

  1、協議經甲、乙、丙三方簽字蓋章即時生效。

  2、本協議未盡事宜,協商解決,可簽署補充協議約定。

  3、本協議一式三份,甲、乙、丙方各持一份。

  甲方:(蓋章)乙方:(蓋章)

  代表人:(簽名)代表人:(簽名)

  時間:時間:

  丙方:

  簽名:

  聯絡電話:

  簽名:

  聯絡電話:

  簽名:

  聯絡電話:

  時間:

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