2021年慢性病管理工作計劃（精選9篇）
2021年慢性病管理工作計劃
2021年慢性病管理工作計劃（精選9篇）
日子如同白駒過隙，迎接我們的將是新的生活，新的挑戰，為此需要好好地寫一份工作計劃了。好的工作計劃是什麼樣的呢？下面是小編幫大家整理的2021年慢性病管理工作計劃（精選9篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
慢性病管理工作計劃1
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支援性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關檔案的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支援，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支援。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，透過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，透過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進
根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，透過居委會、醫療站點等發放給基層人群。
２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
六、督導和考核
１、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
２、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病管理工作計劃2
一、工作目標
1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網路直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，並寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社群高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以社群衛生服務中心(站)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立xx區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支援，社群衛生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社群居民健康檔案，社群服務人口基線調查率大於40%。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發現並至少登記高血壓患者100名;
2、發現並至少登記高危人群20名;
3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價;
5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;
6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發現並至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到60%;
3、發現並登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;
4、高危人群防治知識知曉率達60%;
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網路直報系統和工作制度;對社群一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社群建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
(一)、利用現有的網路直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網路直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社群居民健康檔案、健康體檢、社群衛生服務中心的診療、社群免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬於本社群的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有資訊錄入相關的資料庫，進行微機化管理。
慢性病管理工作計劃3
（一）、任務目標
1、執行35歲以上社群居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2、對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3、轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。
4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
（二）具體措施
1、有專人負責社群各項慢病防治工作。
2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療，規範服藥率要達98%以上。並及時囑病人按時做必須的檢查和送痰複查，出現副反應及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社群居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的週期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規範管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。
6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的`基本情況並有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人群督導訪視，並有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
慢性病管理工作計劃4
為了進一步做好我院20xx年慢性病防治工作，推動慢性病防治工作規範化，制度化建設，保障人民群眾身體健康，現就20xx年慢性病防治工作安排如下：
一、加強業務培訓，強化慢性病防治隊伍的建設
（1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業務知識培訓，同時加強我院科室內部學習。
（2）進一步加強我院醫務人員的業務培訓，提高慢性病防治工作人員的實際工作能力，計劃全年培訓不少於3次。
二、工作任務及目標要求
（一）慢性病管理工作：
1、我院必須開展慢性病監測工作，做到門診日誌有記錄。
2、對在接診過程中出現的心腦血管疾病，惡性腫瘤應及時登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每月10日前統計F1資訊彙總表，並上報縣疾控中心。
（二）死因監測工作：
我院開展死因網報工作，必須及時向縣疾控中心上報紙質死因報告及電子報告卡，加強醫務人員的業務培訓，規範死因報告登記，堅決杜絕死因卡片的漏報，遲報及填寫不完整，用語不規範等現象，不斷提高報告工作質量，確保居民死亡原因調查登記和報告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達95%以上，報告率達100%。
三、以健康教育為先導，提高全民健康素質
積極主動開展宣傳活動，以宣傳欄（報）、標語、宣傳橫幅、廣播、設立義診諮詢臺等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進農村宣傳教育工作的深入開展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫療服務工作之中。
四、強化督導考核，全面推進慢性病工作規範化進行
為了保證各項工作任務按期完成，每週要不定期對各科室進行督導檢查，及時通報工作中存在的問題及工作進度，對慢性病監測管理工作進度緩慢，工作管理不規範，以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時發現問題，指導改進工作，促進慢性病防治工作全面規範的開展。
慢性病管理工作計劃5
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支援性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關檔案的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎資訊登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規範化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
4、建立無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院後勤工作人員及病區設定控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸菸人員進行勸導，各科室建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規範化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測並登記上報金山社群疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記並上報金山疾婦站進行相應管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記並上報金山社群疾婦站。
3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記並上報金山疾婦站進行管理。
4、對社群進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，透過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，透過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
六、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
七、督導和考核
我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病管理工作計劃6
為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規範》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、透過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，並實行分類指導和管理。
4、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數並上報衛生院彙總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，並做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，並做好記錄。
4、透過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，並達到規範化管理。
三、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對於明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項
5、認真學習服務規範，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。
6、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的.基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，並上報、彙總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
慢性病管理工作計劃7
一、老年人管理、督導
1、對轄區65歲及以上老年人進行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素諮詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。
3、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期複查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏鬆預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。
二、高血壓管理、督導
1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。
2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，並進行健康評價和健康指導。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導
1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。
2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，並進行健康評價和健康指導。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導
1、對轄區確診的重性精神病患者進行登記管理。
2、在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少於4次。
3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，徵得監護人與患者本人同意後，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環節規範；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發現復發或加重徵兆時，給予相應處理或指導轉診，並進行危機干預。
五、健康教育
1、針對健康素養基本知識和技能、優生優育、食品安全問題等內容，向轄區居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳資訊，利用各種健康主題日或節假日開展健康教育諮詢服務，在醒目位置設定健康教育宣傳欄並定期更新內容。
2、針對轄區重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利於身心健康的行為和生活方式。
3、針對公共衛生問題，配合開展突發事件應對的宣傳教育。
六、死因監測管理、督導
1.轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。
2.轄區內上報死亡及時率是否大於50%。
3.轄區內上報死亡報告完整率是否大於95%。
慢性病管理工作計劃8
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：
一、工作目標
1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。
3、安排公共衛生小組輪流下鄉
4、透過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本資訊、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、建檔工作目標
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標
1、新發現病至少建檔高血壓患者
2、對高血壓、糖尿病患者進行規範化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；
4、對高危人群的干預有記錄及效果
慢性病管理工作計劃9
為進一步做好慢病健康管理服務專案工作，進步慢病的管理率和規範管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規範》結合我中心的實際情況，特制定20XX年慢病工作計劃。
一、工作目標
紮實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組並規範展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。
(一)高血壓工作目標
1、發現並登記高血壓患者800餘名；
2、對最少700名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發現並最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；
5、高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
(二)糖尿病工作目標
1、發現並最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達60%；
3、發現並登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內容和工作任務
1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓資訊和慢病患者救治資訊利用率95%以上；以社群、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多於4次隨訪服務，隨訪服務資訊真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20XX年慢病自我管理活動成果，規範展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動資訊利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。
社群慢病管理工作計劃：
1、社群衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社群站—居委會防治網路。
2、根據社群普查結果，建立社群站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對於慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，並有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。
4、社群衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教裝置。
5、社群衛生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。
6、社群衛生服務站應開設慢性病諮詢電話熱線。
7、社群內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，並按要求統計上報。