溶血性貧血怎麼治療

  自身免疫性溶血性貧血 ***autoimmune hemolytic anemia, AIHA ***是由於各種原因導致機體內產生與自身紅細胞抗原結合的自身抗體,造成紅細胞破壞的溶血性疾病。兒童時期發病率約為1:80000,發病數約佔全部溶血性貧血 的25%,80%發生於10 歲以下,男孩多於女孩。我們一起來了解。

  【診斷程式】

  步驟一 是不是自身免疫性溶血性貧血→重要疑診線索

  患兒面色蒼白,軟弱乏力,血紅蛋白尿***醬油色樣、葡萄酒樣或濃茶樣***,常伴有黃疸 和肝脾腫大,以脾臟腫大為主。一般根據病情急緩分為兩型:

  ①急性型 常為3歲以下的嬰幼兒,男性兒童佔多數。發病前1——2 周有前驅感染 ,尤其是病毒感染史。起病急,發熱、寒戰、嘔吐、腹痛 ,進行性貧血,黃疸,脾腫大,常發生血紅蛋白尿,重者可出現急性腎功能不全。

  ②慢性型 多見於年長兒,原發性者佔多數。起病緩慢,表現為進行性或間歇性溶血,常伴有血紅蛋白尿。反覆感染加重溶血、貧血及黃疸。慢性型者病程常在3個月以上。

  步驟二 能不能不是自身免疫引起的溶血性貧血→排除線索

  遺傳性球形紅細胞增多症:貧血、黃疸、脾腫大,外周血出現球形紅細胞。有陽性家族史、Coombs試驗陰性可與AIHA區別。

  G6PD 酶缺陷症:X 連鎖不完全顯性遺傳,有進食蠶豆或氧化型藥物史,Coombs試驗陰性,G6PD 酶活性顯著降低。

  海洋性貧血:小細胞低色素性貧血,呈慢性經過,紅細胞鹽水滲透試驗脆性降低,血紅蛋白電泳HbF 或HbH 異常升高,Coombs試驗陰性。

  步驟三 確診的重要依據

  1.血常規 呈正細胞正色素性貧血。急性型患者多為重度或極重度貧血***Hb <30g/L ***,慢性型患者貧血多較輕。網織紅細胞急性型者可達20%~30%,甚至高達60%~80%, 慢性型者升高不明顯,反可降低。外周血塗片紅細胞大小不等,可見到多量的球形紅細胞,也可見到有核紅細胞、嗜多彩紅細胞及紅細胞碎片,白細胞和血小板計數多為升高。

  2.抗人球蛋白試驗***Coombs 試驗***分為直接和間接兩種。前者是檢測患者紅細胞表面的不完全抗體,後者是檢測患者血清中游離的不完全抗體,這兩種試驗在AIHA 患者大多呈陽性,尤其是直接試驗陽性是診斷AIHA 強有力的證據。

  3.其它檢查 骨髓象紅細胞系統顯著增生,以中晚幼紅細胞增生為主,粒紅比例降低甚至倒置。紅細胞鹽水滲透試驗脆性增高,血清間接膽紅素和總膽紅素升高。

  步驟四 病因診斷

  原發性AIHA:病因不明。

  繼發性AIHA:繼發於病毒感染***鉅細胞病毒、肝炎 病毒、皰疹病毒、腮腺炎 病毒、EB 病毒等***;細菌性感染***傷寒 、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結核病等***;支原體肺炎 ;風溼 >性疾病***系統性紅斑狼瘡 、類風溼病等***;藥物***青黴素、氯黴素、磺胺類、甲基多巴等***;免疫缺陷性疾病和腫瘤性疾病***如惡性淋巴瘤 、慢性淋巴細胞白血病等***。

  步驟五 臨床評估

  溫反應性抗體***簡稱溫抗體***:主要是IgG ,是一種不完全抗體,與紅細胞發生反應最適宜溫度為37 ℃ ,主要引起血管外溶血,臨床上溫抗體型AIHA佔80%以上。

  冷反應性抗體***簡稱冷抗體***:主要是IgM,是一種完全抗體,與紅細胞發生反應的最適宜溫度為4℃,主要引起血管內溶血。冷抗體又分為兩種:一種在低溫時使紅細胞發生凝集者稱為冷凝集素,可直接與迴圈中紅細胞發生凝集,引起冷凝集素病。另一種直接使紅細胞發生溶血者稱為冷熱溶血素,見於陣發性寒冷性血紅蛋白尿。

  冷凝集素病:多見於5歲以下兒童。常繼發於傳染性單核細胞增多症、鉅細胞病毒感染、支原體肺炎等。起病急,主要表現為受冷後耳廓、鼻尖、手指、足趾末端發紺和雷諾徵象, 隨環境溫度升高而消失。臨床經過呈自限性,可有程度不同的黃疸和貧血,隨原發疾病痊癒而消失。

  陣發性寒冷性血紅蛋白尿:在1歲以後小兒可發病,也有原發性患者。受冷後急驟起病,突出表現為發熱、寒戰、腹痛、腰背痛、貧血和血紅蛋白尿,大多數持續數小時即可緩解,以後遇冷可再復發。

  【治療程式】

  原發病治療:認真尋找病因,積極治療原發病。

  腎上腺皮質激素:仍然為治療AIHA首選藥物。潑尼鬆每日2mg/kg,分2——3次口服。有效者溶血停止,血紅蛋白每週上升20——30g/L.嚴重病例 在治療初期短程應用較大劑量激素靜脈滴注***氫化可的鬆每日20mg/kg 或地塞米松0.75mg——1.5mg/kg***,也可用大劑量甲潑尼龍衝擊治療,劑量為每日20——40 mg/kg,靜脈點滴3——5天,以後改潑尼鬆口服。

  大劑量靜脈丙種球蛋白 適用於激素治療無效的病例。每日400mg/kg,靜脈點滴,連用5日為一療程。每隔7——10日用藥一療程,連用4個療程。

  免疫抑制劑 對激素治療無效或需較大劑量激素維持者可予免疫抑制劑治療。硫唑嘌呤每日2——3mg/kg口服;環磷醯胺每日2——3mg/kg口服,或每次10——15 mg/kg靜脈注射,每週一次;有效後維持2——3 個月。環胞素A每日3——9mg/kg,分2次,療程3——4月。

  脾切除 適應證:① 對激素治療有禁忌者;② 激素治療無效者或需較大維持劑量者;③激素與免疫抑制劑聯合治療仍不能控制溶血者;④正規激素療法仍經常反覆發作者。溫抗體型患者切脾後約50%的原發性者、30%的繼發性者可緩解,冷抗體型患者切脾後僅有少數病例有效。

  輸紅細胞 適用於嚴重貧血危及患者生命時。輸注洗滌紅細胞,每次5——10ml/㎏。

  血漿置換或換血療法

  其它治療:抗淋巴細胞球蛋白***ALG ***、抗胸腺細胞球蛋白*** ATG ***、胸腺切除、脾區放療等。

  【臨床經驗與注意事項】

  1.潑尼鬆連續服用4周無效時應改用其它療法。如有效則繼續服藥,直到維持血紅蛋白穩定在100g/L以上和網織紅細胞下降,即可將潑尼鬆用量減半,以後再緩慢減量。持續穩定者可於病程兩個月後停藥。在減量中如有復發,應恢復到最後一次有效劑量,直至再獲得療效為止。凡需長期服用的,儘可能隔日頓服以減少腎上腺皮質激素的副作用。副作用主要表現為高血壓 、向心性肥胖,容易併發感染,誘發或加重潰瘍病等。

  2.應用免疫抑制劑治療時,注意觀察血象和防治感染。長期烷化劑治療可誘發惡性腫瘤,應予重視。

  3.AIHA患者紅細胞表面的抗原位點可被抗體阻斷。因此血型鑑定及交叉配血會出現困難,遇到這種情況。應將患者紅細胞用生理鹽水充分洗滌去除表面的抗體後再確定血型。輸血速度宜慢***兒童最初15——20分鐘內輸入5ml***、輸血量宜少***一般每次2——3ml/kg *** ,並可加用小劑量地塞米松。輸血期間應嚴密觀察有無溶血現象發生