慢性胰腺炎外科診療心得

    【摘要】慢性胰腺炎指各種原因所致的胰腺實質和胰管不可逆的慢性炎症，其特徵是反覆發作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內外分泌功能減退或喪失。目的討論。方法根據患者臨床表現結合輔助檢查結果進行診斷並治療。結論反覆發作的上腹疼痛、體重下降、胰腺內、外分泌功能衰退，影響檢查的特徵性檢查所見。必要時須剖腹探查方可確診。非手術治療主要在於控制腹痛，處理胰腺內、外分泌功能不足。手術治療目的在於減輕疼痛，最大限度保留內、外分泌功能。
【關鍵詞】慢性胰腺炎外科診斷治療
        慢性胰腺炎指各種原因所致的胰腺實質和胰管不可逆的慢性炎症，其特徵是反覆發作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內外分泌功能減退或喪失。
        臨床表現
        1．症狀不同程度的腹痛是慢性胰腺炎最常見、最主要的症狀，飽食、勞累、飲酒均可誘發或加重腹痛的發作，同時伴有噁心、嘔吐等表現。由於胰腺外分泌功能損害，影響蛋白質、脂肪、維生素的消化與吸收，可表現為脂肪瀉、體重下降、出血傾向、夜盲症等症狀；內分泌功能低下，導致葡萄糖代謝障礙，繼發糖尿病。腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪瀉被稱為慢性胰腺炎“Whipple四聯症”。隨病程進展，病情加重，以上症狀也逐漸加重。約20％的病人發生黃疸。

        2．體徵慢性胰腺炎病人查體無明顯異常，腹痛發作時上腹部可有壓痛，因腹膜炎症反應，可伴有腹肌緊張，30％病人可觸及腹部包塊，多為合併的假性囊腫，有些為胰周炎性包塊。
        輔助檢查
        1．實驗室檢查
        ***1***血、尿胰澱粉酶測定急性發作期，可出現血尿澱粉酶升高，晚期，腺體廣泛破壞和纖維化，可出現下降。

        ***2***糞便在顯微鏡下有多量脂肪滴和未消化的肌纖維等。
        ***3***部分病例尿糖反映和糖耐量試驗呈陽性。因胰島的A、B細胞均不同程度受損，治療糖尿病時，易引起低血糖發作，胰高血糖素水平降低。
        ***4***促胰酶素-胰泌素聯合試驗***Pz-Stest*** 胰腺外分泌功能異常時，胰液分泌量減少，最高碳酸氫鹽濃度下降，澱粉酶值降低。
        ***5***N-苯甲醯-L酪氨酸-對氨基苯甲酸***NBT-PABA***試驗測定尿中PABA的排出量可以反映胰腺分泌糜蛋白酶的能力。
        ***6***血清腫瘤標誌物測定主要與胰腺惡性腫瘤相鑑別。
        2．影像學檢查
        ***1***B超、CT平掃+增強檢查可見胰腺瀰漫性或侷限性腫大，胰腺鈣化、結石，胰管擴張，胰腺囊腫，合併膽道梗阻者可見膽管擴張，其中CT對鑑別胰腺佔位性病變效果較好。
        ***2***ERCP檢查隨病程發展，主胰管逐漸出現不規則變形、擴張及狹窄、串珠樣改變，管腔內可有黏稠液體或胰管結石。有時可有膽總管梗阻徵象。
        ***3***血管造影主要目的在於與胰腺癌的鑑別。慢性胰腺炎胰腺動脈呈串珠樣狹窄，管壁光滑，無血管中斷及腫瘤性血管。合併門脈高壓者可瞭解門靜脈系統閉塞的部位、程度及側支迴圈的狀態；合併消化道出血者可判定出血部位，為手術提供必要的資訊。
        診斷與鑑別診斷
        1．診斷反覆發作的上腹疼痛、體重下降、胰腺內、外分泌功能衰退，影響檢查的特徵性檢查所見。必要時須剖腹探查方可確診。
        2．慢性胰腺炎臨床診斷標準***1983年，日本***：
        ***1***胰腺組織學檢查符合慢性胰腺炎診斷標準。
        ***2***胰腺組織鈣化。
        ***3***明確的胰腺外分泌功能障礙。
        ***4***胰管造影以及其他影響檢查符合慢性胰腺炎診斷標準。
        ***5***伴有胰酶升高、反覆發作的上腹疼痛、壓痛，持續6個月以上，胰功能、胰管造影以及其他影像檢查、組織學檢查符合慢性胰腺炎診斷標準。
      符合***1***～***4***項中任何1項者，診斷為慢性胰腺炎***I群***，符合第***5***項者診斷為慢性胰腺炎***Ⅱ群***。
        3．鑑別診斷需與胰頭癌、壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫等壺腹部周圍癌鑑別。合併黃疸者應注意黃疸的病因鑑別。同時與慢性胰腺炎鑑別的其他疾病有：消化性潰瘍、腸炎性慢性腹瀉、肝臟膽道疾病等。
        治療
        1．非手術治療主要在於控制腹痛，處理胰腺內、外分泌功能不足。
        ***1***飲食療法戒酒，限制脂質攝入，少吃多餐，高蛋白、高維生素飲食。
        ***2***替代治療對脂肪瀉患者大量外源性胰酶製劑有一定療效。糖尿病患者可口服降糖藥，應用胰島素控制血糖，但應避免低血糖，注意預防糖尿病併發症。
        ***3***解痙鎮痛應用止痛藥對症治療，要防止成癮，必要時行腹腔神經叢封閉控制疼痛。
        ***4***營養支援長期重症慢性胰腺炎患者多伴營養不良，可間斷給與腸內和***或***腸外營養。
        2．手術治療目的在於減輕疼痛，最大限度保留內、外分泌功能。
        ***1***適應證
        1***持續上腹痛經非手術治療無效者。
        2***慢性胰腺炎併發膽道梗阻發生黃疸或出現十二指腸梗阻者。
        3***並有胰腺囊腫***>5 cm***、胰腺膿腫或6個月以上胰瘻者。
        4***脾靜脈阻塞引起門靜脈高壓、食管靜脈曲張出血或有胰性腹水、胸腔積液者。
        5***不能排除胰腺惡性腫瘤者。
        ***2***手術方法
        1***通過手術或內鏡治療，處理壺腹部或胰管慢性梗阻、良性狹窄，保持引流通暢。
        2***胰腺切除術：根據病變部位和病變範圍可選擇胰體尾部分切除術、胰腺次全切除術、保留幽門的胰頭十二指腸切除術***PPPD***、保留十二指腸的胰頭切除術、全胰切除術。胰腺切除術效果不及胰管擴張內引流的效果好，應慎重選擇。
        3***並存有膽道疾病者，應施行相應手術。
        4***對頑固性劇痛病例．其他方法緩解無效者，可施行內臟神經切斷術或無水酒精注射內臟神經叢封閉術。
參考文獻
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