做手術前簽字的責任書

　　做手術都有籤手術責任書的，這個並不是醫院推卸責任，而是把手術的情況讓病人人知道。手術是一項高風險的下面是小編給大家整理的，供大家參考。

　　篇一

　　拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良後果，由病員自行負全責。

　　姓名________ 性別________ 年齡________ 職業_____________

　　籍貫______________________ 住址_________________________

　　1.有無拔牙史有無

　　2.有無藥物及麻醉過敏史有無

　　3.有無血液病血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等有無

　　4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病有無

　　5.是否處於月經期或妊娠期是否

　　6.是否空腹是否

　　7.是否急性炎症期是否

　　在實行牙拔除術時，一般無併發症，但因病員個體差異，區域性解剖結構異常變化等原因，有可能出現麻醉併發症。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙後出血。拔牙後感染。皮下氣腫等併發症，如出現拔牙併發症病員應積極主動配合醫生進行治療。

　　經治醫生：_____________

　　同意拔牙病員：_________

　　______年______月_____日

　　_________________口腔科

　　拔牙注意事項

　　1.緊咬紗球1小時後，輕輕吐出

　　2.24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面。

　　3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復珍，

　　4.拔牙後出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。

　　6.一般拔牙後2-3月需鑲假牙。

　　__________口腔

　　篇二

　　手術合同病歷號碼：____________

　　病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫師由醫師親自簽名詳細說明下列事項，並已充分了解，同意由貴院施行該項手術：

　　一、需實施手術的原因。

　　__________________________________________________

　　二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。

　　__________________________________________________

　　貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復______期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

　　此致

　　_____________醫院診所

　　立同意書人：_____________

　　簽章：___________________

　　身份證號碼：_____________

　　地址：___________________

　　電話：___________________

　　與病人的關係：___________

　　_______年______月______日

　　附註

　　一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。

　　二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關係欄”應填寫月病人的關係。

　　三、醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再籤同意書，始得為之。

　　四、診所實施門診手術時，準用本同意書。

　　篇三

　　X X X 人民醫院

　　手術知情同意書顱腦部分

　　患者姓名性別年齡民族身份證號碼

　　科室床號住院日期年月日病案號

　　術前診斷擬手術醫師

　　擬行手術擬行麻醉

　　擬手術日期年月日，臨時更改為年月日。

　　術中術後可能存在的風險和意外情況，現告知如下：

　　1、手術有生命危險甚至發生死亡因麻醉意外、大出血、心肺腎合併症等;

　　2、術後可能出現運動感覺障礙加重運動障礙就是肢體不能活動、活動能力差或者活動不協調，不能產生有效運動，屬癱瘓或不全癱瘓，還包括面癱、單癱、偏癱、截癱、眼球活動不能或不好及複視;感覺障礙就是不知道疼痛或肢體活動定位不準確等、大小便功能障礙尿失禁、尿瀦留、便祕或腹瀉等、顱內或椎管內及傷口感染、腦脊液漏等情況;

　　3、術後可能出現癲癇、失語失讀、失認、失寫等、失明、失聰耳聾、尿崩症排尿量異常增多，電解質紊亂、昏迷不醒、智慧減退、精神性格變化、肺部感染、消化道出血和中樞性高熱或體溫不升等併發症;

　　4、手術不一定能遏制疾病的繼續發展如神經細胞凋亡等，不一定能達到預期療效，病情繼續加重;

　　5、術後可能因顱內出血、腦水腫、腦梗塞等情況再次手術;

　　6、術後可能出現顱內硬膜下積液、顱內積氣;

　　7、術後有手術瘢痕，可能影響美觀;

　　8、手術不一定能全部切除病變，術後有復發的可能性，術後可能需要放化療;

　　9、術中可能因病情需要行去顱骨瓣減壓，術後會有顱骨缺損，需二期行顱骨修補手術;

　　10、顱骨修補手術患者可能發生傷口和顱內感染，需再次手術取出修補材料;術中分離皮瓣困難需終止手術

　　11、分流手術患者術後可能出現顱內和/或腹腔感染、分流管阻塞等情況再次手術取管;

　　12、有其它意想不到的情況發生的可能。

　　13、同意使用手術用材料

　　14、同意在手術中使用顱骨螺釘顱骨鎖，費用昂貴固定顱骨瓣;