感染性休克誤診為腦血管病例報道

  感染性休克:嚴重感染特別是革蘭陰性菌感染常可引起感染性休克。感染性休克亦稱膿毒性休克,是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合徵伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血迴圈,啟用宿主的各種細胞和體液系統,產生細胞因子和內源性介質,作用於機體各種器官、系統,影響其灌注,導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭。

  腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形成,引起的以腦部出血性或缺血性損傷症狀為主要臨床表現的一組疾病,又稱腦血管意外或腦卒中,俗稱為腦中風。該病常見於中年以上人群的急性發作,嚴重者可發生意識障礙和肢體癱瘓,是目前造成人類死亡和殘疾的主要疾病,也是高血壓患者的主要致死原因。

  1病例資料 患者女性,62歲,既往有“帕金森病”18年,“高血壓病”10年,在家長期服用安坦3粒tid,左旋多巴3粒tid,複方羅布麻1粒qd,日常生活勉強自理,可在他人攙扶下行走,平時反應遲鈍,言語笨拙。10天前無明顯誘因出現納差,全身乏力,3天前出現頭昏,伴雙下肢無力,摔倒在地2-3次,擦傷右顴部及左膝部面板,半小時前在院子裡休息時出現頭昏,並摔倒,伴小便失禁,無意識喪失、肢體抽搐,無噁心、嘔吐,無肢體活動不靈。查體:T37.6℃ P111次/分R21次/分 BP85/60mmhg,老年女性,神志清,精神不振,查體合作。右顴部、左膝部可見大小3*4cm面板擦傷,表面結痂。雙肺呼吸音粗,未聞及乾溼性羅音。心率111次/分,律齊,無雜音。腹軟,無壓痛。四肢肌張力高,左下肢肌力1級,右下肢肌力0級,雙上肢肌力2級,巴氏徵***-***,雙下肢輕度水腫。入院第2天化驗檢查:穀草轉氨酶169.71u/L, 谷丙轉氨酶56.9u/L,葡萄糖6.22mmol/L,co2結合力21.85mmol/L,乳酸脫氫酶427u/L,肌酸激酶7015u/L,羥丁酸脫氫酸酶361.1u/L,肌酸激酶同工酶93.44u/L,D-2聚體8.3mg/L,c-反應蛋白39mg/L,血常規示白細胞12.9*10-9/L,紅細胞4.62*10-12/L,血紅蛋白130g/L,血小板129*10-9/L,尿常規PRO+-,血凝四項正常,心電圖示竇性心動過速,ST-T異常。入院第5日複查穀草轉氨酶58.81u/L,,葡萄糖6.51mmol/L,co2結合力23.91mmol/L,乳酸脫氫酶391u/L,肌酸激酶302u/L,羥丁酸脫氫酸酶353.7u/L,肌酸激酶同工酶9.15u/L,D-2聚體3.6mg/L,c反應蛋白37mg/L。入院第8日行雙肺、頭顱CT示頭顱未見異常,雙肺輕度炎症。

  2診療經過 入院時診斷;腦血管意外?帕金森病 高血壓病。給予生脈、丹蔘、炎琥寧、腦復康、低分子肝素、頭部哌酮舒巴坦等處理,患者於次日體溫升高,達38.8℃,血壓較平穩,120/90mmhg,入院第3日病人陷入中度昏迷,壓眶無反應,雙側球結膜水腫,將低分子肝素、丹蔘停用,加用甘油果糖、脂肪乳靜滴,入院第4日病人體溫逐漸降至正常,意識較前好轉,可睜眼,眼球可隨呼叫轉動,問話不答,不能進食,病人口角、雙膝部可見多發瘀斑。此後,病人病情無明顯變化,共住院9天自動出院。

  3討論 感染性疾病導致心肌細胞損傷的機制目前尚未完全明瞭。有作者認為心肌酶升高機理可能與低氧血癥、感染性休克、急性左心衰,使心肌缺血缺氧導致心肌損傷細胞壞死,結構異常,細胞膜通透性增加,存在胞漿中的心肌酶通過細胞膜釋放入血迴圈,使血液中心肌酶容量增高[1]。有學者認為感染病原微生物可產生心肌抑制因子,對心肌細胞造成直接損害而使心肌酶水平升高[2]。該患者出現D-2聚體的升高,肺部感染性疾病***肺炎、結核性胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病***不僅是單純的區域性炎症反應,由於缺血、缺氧、感染和內毒素等因素導致血管內皮受損和組織因子釋放,啟用凝血系統,形成高凝血癥和纖溶亢進,易形成微血栓及併發迷散性血管內凝血***DIC***或DIC前期[3]。腦組織需氧量很高,其糖元含量甚低,主要依靠血流不斷供給。休克時腦灌注不足,星形細胞發生腫脹而壓迫血管,血管內皮細胞亦腫脹,造成微迴圈障礙和血液流態異常而加重腦缺氧,致腦水腫。感染性休克的診斷,***1***先決條件:機體存在感染和膿毒症的證據。***2***難以糾正的低血壓:經充分液體復甦後仍難以糾正。***3***低血壓標準:收縮壓***SBP***<90mmHg或MAP<70mmHg,或SBP下降>40mmHg或兒童SBP<正常血壓標準差的2倍[4]。該患者臨床表現與腦血管病不易鑑別,誤診的主要原因在於未能及時行相關檢查,分析疾病思路狹窄,缺乏嚴密細緻的臨床動態觀察,提示我們在臨床工作中,應該密切的觀察病情變化,及時組織相關科室會診,集思廣益,儘量減少誤診的發生。

  參考文獻

  [1] 陸志華,張冰,姚亮,等。血清肌鈣蛋白I測定在急性左心衰竭患者中的臨床意義【J】,中國危重病急救醫學,2003,15***4***:503

  [2] 李毅,于學忠,王仲,等。肌鈣蛋白I測定在感染性休克監測中的作用【J】,中國急救醫學,2005,22***9***:633 635

  [3] 杜娟,鄧冰,董亞瓊,等。肺部疾病患者血漿α-顆粒膜蛋白及D-2聚體測定的臨床意義。臨床內科雜誌,2001,18:287-288

  [4] Tslotou AG,Sakorafas GH,Anagnostopoulos G,el al.Septic shock;current pathogenetic concepts from a clinical perspective [J].Med Sci Monit,2005,11***3***:RA76-85