胃熱證
[拼音]：juyouxibaoxing pinxue
[英文]：megaloblastic anemia
由於葉酸和（或）維生素B12缺乏，幼稚紅細胞核中DNA（脫氧核糖核酸）合成障礙，影響細胞的分裂而致紅細胞數量減少的一種貧血，簡稱巨幼貧。其特點是骨髓中出現典型的巨幼紅細胞，體積較正常幼稚紅細胞大，染色質疏鬆，細胞核的發育較細胞漿為晚。這種異常變化也表現在骨髓的粒細胞系統和巨核細胞系統，也常見於胃腸道上皮細胞，故臨床上常伴有胃腸道症狀，如舌痛、噁心、食慾不振等。在維生素B12缺乏的病人中還常伴神經系統症狀，如四肢麻木、感覺異常、共濟失調等。
病因
造成葉酸和維生素B12缺乏的原因很多，常因地區不同而有區別。在中國，營養不良是葉酸缺乏的主要原因，吸收不良為維生素B12缺乏的主要原因;而在歐美等國，酒精中毒是葉酸缺乏的常見原因，由內因子缺乏而致的惡性貧血，佔巨幼貧的大多數；在赤道附近地區，口炎性腹瀉常為巨幼貧的原因；在斯堪的納維亞半島，巨幼貧常繼發於闊節裂頭絛蟲(Diphyllobothrium latum)的感染。腸疾患或手術可造成對葉酸和維生素B12的吸收不良，有些藥物如抗腫瘤藥、抗癲癇藥影響葉酸的吸收和利用，秋水仙鹼、新黴素影響維生素B12的利用和吸收。故對巨幼貧病人定要仔細尋找造成葉酸和維生素B12缺乏的原因，並給予治療，否則貧血仍會復發。
巨幼貧的發病也有地區的差別。在歐美地區、巨幼貧約佔貧血病人的25％，且大多數為惡性貧血。而在中國，以營養不良性者佔多數，且以嬰幼兒時期居多，約佔半數以上，其次為妊娠婦女和老年人。病人多集中在山西、陝西、四川、河南山區農民及家庭婦女中，可能與營養條件及飲食習慣有關。惡性貧血在中國較少見。
發病機理
葉酸和維生素B12的代謝及發病機理如下：
葉酸的代謝
葉酸通常被稱為蝶醯穀氨酸，是一種水溶性 B族維生素。在自然界中多以多穀氨酸鹽形式存在於綠色新鮮蔬菜中(如菠菜、萵苣、蘆筍等)，肝、腎、酵母中亦不少。葉酸性質不穩定，易被光和熱分解破壞，食物儲存過久或烹調不當均可使葉酸受到破壞。正常人每天需要葉酸 50～200μg，在兒童生長髮育時期，婦女妊娠期的需要量增加。人體內葉酸的儲存量為 5～10mg，可供2～4個月之用。
食物中的葉酸多為穀氨酸鹽，在空腸內需由解聚酶分解為單穀氨酸鹽才能被吸收。在血漿中，葉酸開始被二氫葉酸還原酶及四氫葉酸還原酶還原成N5－甲基四氫葉酸(N5-MTHF)。進入細胞後，在同型半胱氨酸形成蛋氨酸的過程中，藉助維生素B12（甲基鈷胺）的協助，去掉甲基，成為四氫葉酸，經聚合酶再聚合成多穀氨酸鹽，才能在細胞內儲存，否則四氫葉酸容易逸出細胞外。
維生素B12的代謝
維生素B12又名氰鈷胺，是鈷胺在體內的 4種形式（氰鈷胺、羥鈷胺、甲基鈷胺及腺甙鈷胺）之一種，屬水溶性含鈷的B族維生素。主要存在於動物蛋白食物中，如肝、腎、肉類及乳製品中。人體需要量很小，一般每天僅需 2～5μg，一般食物中的含量遠超過此數，故除絕對素食者外，一般人不會因食物中含量不夠而致缺乏。
食物中的維生素B12經胃液消化，從食物中分離出，先與唾液及胃液中的R-結合蛋白結合，形成穩定的結合物。R-結合蛋白是一種與糖蛋白密切有關的，常在一些分泌物（如唾液、牛奶、胃液及膽汁）、粒細胞及血漿中存在的蛋白質，目前對其功能尚不甚瞭解。維生素B12-R結合蛋白複合物在進入十二指腸後，在胰蛋白酶的參與下，維生素B12被釋放出來，與胃粘膜壁細胞分泌的內因子結合成維生素B12-內因子複合物，在鈣離子存在及pH>5.8的條件下，於迴腸末端和腸粘膜上的受體相結合而被吸收。維生素B12在血中與運鈷胺Ⅱ結合，被轉運到各種組織中（肝及骨髓為主）。腸道內的維生素B12部分由膽汁排出，其中2/3可在內因子的作用下，由迴腸再吸收，形成肝腸迴圈。成人體內的維生素B12總量約為4mg ，其中一半儲存在肝臟，由於每天需要的維生素B12的量極少，體內的儲存量可供人體3～6年之用。
葉酸在人體內“一碳基團”的運轉中起著輔酶的作用，參與一些重要的代謝過程：
（1）絲氨酸+四氫葉酸（THF）匑N5，10－亞甲四氫葉酸（N5，10MTHF）+甘氨酸
（2）dUMP+N5，10MTHF→dTMP+二氫葉酸（FH2）
（3）亞胺甲基穀氨酸 +THF→亞胺甲基四氫葉酸+穀氨酸
（4）參與嘌呤的生物合成。
其中最主要的是參與dTMP（磷酸脫氧胸腺嘧啶核苷酸）的合成。dTMP是合成DNA的必需物質，在葉酸缺乏時，此反應過程受阻，dUMP轉而磷酸化形成dUTP（三磷酸脫氧尿嘧啶核苷酸），其速度超過使dUTP回到dUMP（磷酸脫氧尿嘧啶核苷酸）的速度，於是大量dUTP堆積在細胞內。dUTP代替dTTP（三磷酸脫氧胸腺嘧啶核苷酸）被組合進DNA，雖然很快被DNA的修復系統識別，將其“U”部分切割，力圖複製出原來的“T”部分，終因dUTP不斷地出現，複製出的部分仍為錯誤的“ U”部分。如此重複不已，造成DNA複製的起點多，新合成的小片段不能連線成長鏈，存在多處單鏈，在重新螺旋化時，易受機械性損傷和酶的破壞，促成染色體斷裂。故在巨幼貧的骨髓巨型變細胞中，染色質表現為疏鬆、斷裂等畸形。由於DNA合成障礙，合成速度減慢，細胞停滯在S期及G2期。細胞核增大，但不能迅速分裂成子細胞，而RNA及蛋白質的合成相對地受影響小些，細胞漿成熟較好，造成細胞的核漿發育不平衡，這種停滯在S期及G2期的巨型變細胞多數在骨髓內破壞，為無效造血。
維生素B12（鈷胺）在體記憶體在的形式中只有甲基鈷胺和腺甙鈷胺有輔酶作用。其主要作用有兩個，一個是在同型半胱氨酸形成蛋氨酸的反應中，對N5-MTHF有去甲基的作用。形成的 THF是葉酸在體內參加一些重要代謝過程的主要形式。第二個作用是腺甙鈷胺促使甲基丙二醯CoA形成琥珀醯CoA。如果缺少腺甙鈷胺，此反應不能進行，大量的丙酸鹽CoA堆積，使單鏈脂肪酸被結合進神經脂膜直接影響神經鞘膜的功能，故在維生素B12缺乏時臨床上出現神經系統症狀。這種神經病變的基礎是脫髓鞘改變，常見於脊髓的後側束，也可侵犯周圍神經和腦實質，後者常表現為痴呆和精神症狀。
臨床表現
巨幼貧多為慢性進行性貧血，少數人可有急性發病，部分病人常伴有輕度的黃膽，常見的消化道症狀是噁心、食慾不振、舌炎、舌刺痛、發紅、乳突萎縮、光滑（俗稱牛肉舌）以及腹瀉等。維生素B12缺乏時可出現神經系統症狀，如四肢麻木、感覺異常、共濟失調，亦可有括約肌功能紊亂、反射減低或亢進、位置感減弱、精神障礙等。這些症狀可以發生在貧血出現以前，給診斷帶來一定的困難。
診斷
巨幼貧的診斷是根據病史、臨床表現、血象呈大細胞性貧血 (MCV>100μm3)，粒細胞中性分葉超過5葉以上，同時伴白細胞及血小板減少，應考慮有巨幼貧的可能，如果作骨髓穿刺塗片檢查，發現骨髓細胞有巨型改變就可以確診。但還要進一步測定血清葉酸及維生素B12的水平、紅細胞葉酸水平，以及脫氧尿嘧啶核苷酸(du)抑制試驗來鑑別是葉酸還是維生素B12缺乏。若考慮維生素B12缺乏，還可以進一步做維生素B12吸收試驗（希林氏試驗）用以鑑別是內因子缺乏或腸道吸收障礙所致。對於一些可能有器質性病變的病人，都應作相應的實驗室檢查，以明確致病原因。
在鑑別診斷方面，有全血細胞減少者需與再生障礙性貧血鑑別，伴有黃疸者需與溶血性貧血鑑別，骨髓中的巨型改變需與紅血病或紅白血病鑑別。還需注意營養性巨幼貧是否合併有缺鐵性貧血，因兩種貧血常互相掩蓋而表現不典型。
治療
治療原則是補充葉酸或維生素B12，同時治療造成缺乏的基礎疾病，增加營養，給予營養知識的教育。對葉酸缺乏的病人，在貧血糾正後一般不需要用維持治療。對惡性貧血病人、全胃切除者均應終身補充維生素B12。有神經系統侵犯的病人應用維生素B12的劑量要大。神經症狀在治療後恢復較慢或不恢復。
用葉酸或維生素B12治療後，若貧血仍不改善，要考慮是否同時有缺鐵的情況，應同時給予鐵劑治療。
嚴重的巨幼貧病人開始治療階段，血清鉀會有下降，要及時補充鉀鹽，對老年患者及有心血管疾病患者更要注意，以免發生意外。