人感染h7n9禽流感診療方案

　　在人感染H7N9禽流感(以下簡稱H7N9)疫情高發季節，為有效應對H7N9疫情，做好H7N9醫療救治有關工作，切實保障人民群眾健康安全，國家制定了人感染h7n9禽流感診療方案，一起來看看。

　　人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)

　　人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重症肺炎病例常併發急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合徵(MODS)，甚至導致死亡。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重症病例救治，中西醫並重，是有效防控、提高治癒率、降低病死率的關鍵。

　　我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發分佈，相互之間沒有流行病學關聯，流行病學的主要特徵沒有變化，分離到的病毒株遺傳學特徵和既往流行類似。

　　一、病原學

　　流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型(H1～H18)和11個N亞型(N1～N11)。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。

　　H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源於H7N3，編碼NA的基因來源於H7N9，其6個內部基因來自於兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易於傳播且難以發現，增加了人感染的機會。

　　禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至value="65" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">65℃ 30分鐘或value="100" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">100℃ 2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在value="4" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

　　二、流行病學

　　(一)傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發病例，有數起家庭聚集性發病，尚無持續人際間傳播的證據，應警惕醫院感染的發生。

　　(二)傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排洩物而獲得感染;或透過接觸病毒汙染的環境感染。

　　(三)高危人群。在發病前10天內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。

　　三、發病機制和病理

　　人類上呼吸道組織和氣管主要分佈有唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體);人類肺組織分佈有唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續複製，重症病例病毒核酸陽性可持續3周以上。

　　H7N9禽流感病毒感染人體後，可以誘發細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白10(IP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8(IL-6, IL-8)等，導致全身炎症反應，可出現ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎症改變，肺出血、瀰漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

　　四、臨床表現

　　潛伏期多為7天以內，也可長達10天。

　　(一)症狀、體徵。

　　肺炎為主要臨床表現，患者常出現發熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉痠痛、腹瀉或嘔吐等症狀。重症患者病情發展迅速，多在發病3～7天出現重症肺炎，體溫大多持續在value="39" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和MODS。

　　少數患者可為輕症，僅表現為發熱伴上呼吸道感染症狀。

　　(二)實驗室檢查。

　　1.血常規。早期白細胞總數一般不高或降低。重症患者淋巴細胞、血小板減少。

　　2.血生化檢查。多有C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，肌紅蛋白可升高。

　　3.病原學及相關檢測。採集呼吸道標本(如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高於上呼吸道標本。標本留取後應及時送檢。

　　(1)核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重症病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉。

　　(2)甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應儘快送檢呼吸道標本檢測核酸。

　　(3)病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

　　(4)血清學檢測:動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

　　(三)胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重症患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合併少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分佈廣泛。

　　(四)預後。人感染H7N9禽流感重症患者預後差。影響預後的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、併發症等。

　　五、診斷與鑑別診斷