肝膽手術後發生膽漏的臨床分析

    【摘要】目的  探討肝膽手術後發生膽漏的原因、治療及預防措施。方法  對我院2005年4月～2009年10月收治的542例肝膽手術患者中發生膽漏的14例患者的臨床資料進行回顧性分析。手術方式為開腹膽囊切除手術；膽總管切開取石術；膽管癌切除術；胰十二指腸切除術；肝葉切除術等。術後依據手術史、臨床表現、腹腔穿刺及各種影像學檢查診斷髮生膽漏14例，其中迷走膽管漏4例，膽囊管殘端漏2例，膽總管損傷漏3例，右肝管損傷漏1例，膽總管橫斷漏2例，肝總管損傷漏1例，膽腸吻合術後吻合口漏1例。膽漏發生後經行剖腹縫扎膽囊床、腹腔引流、再次手術縫扎、放置T型管引流、剖腹手術修補漏口、放置T型管支撐以及用3-0可吸收線間斷縫合再放置腹腔引流管等方法。本組患者均未出現新的併發症，全部治癒出院。術後隨訪1～3年，均恢復良好。結論  膽瘻多與肝膽手術損傷有關，肝膽手術患者應嚴密觀察預防膽瘻的發生。一旦疑似膽漏應及時發現，正確處理，防止發生嚴重後果。
【關鍵詞】肝膽手術  膽漏  病因  預防和治療
        膽汁或含有膽汁的液體通過非正常途徑持續流出稱為“膽漏”，主要分為膽外漏和膽內漏。膽漏是肝膽外科手術後較常見且嚴重的併發症。任何膽道或與膽道相鄰以及臟器的外科手術，都可能會發生膽漏。作為外科手術中發生率相對較高的一種症狀，如果處理不當會增加病人的痛苦，甚至有可能危及病人的生命。瞭解膽漏發生的原因及掌握防治措施對肝膽術後病人的轉歸具有十分重要的作用。所以對肝膽術後膽漏患者進行深入的探析，對促進疾病轉歸，減輕病人的痛苦和負擔十分重要。現將本院收治的542例肝膽手術患者中發生的14例膽漏患者的臨床資料報告如下。
        1  資料與方法
        1.1一般資料
        本組14例膽漏患者，男8例，女6例。年齡34～68歲，平均51歲。手術方式為膽囊結石伴急慢性炎症行開腹膽囊切除手術3例、肝癌行肝切除術2例、膽管多髮結石伴膽囊炎行膽總管切開取石、T管、腹腔引流4例，外傷性粉碎性肝破裂行肝修補術2例，肝門膽管癌行膽管癌切除術1例、胰十二指腸切除術1例、膽道術後2周拔T管1例。
        1.2膽漏原因
        迷走膽管漏4例，膽囊管殘端漏1例，膽總管損傷漏3例，右肝管損傷漏1例，膽總管橫斷漏2例，肝總管損傷漏1例，T管併發症4例，膽腸吻合術後吻合口漏1例。
        1.3臨床表現
        患者入院時均無黃疸、發熱、未合併低蛋白血癥和急性膽管炎等，術前超聲檢查均無腹腔積液。
術後患者出現侷限性、瀰漫性腹膜炎症狀，並從腹腔引流管、傷口引流出過多的異常的膽汁。影像學檢查B超與CT表現為右膈下積液9例，十二指腸腹膜後間隙積氣、積液2例，顯示膽道造影劑外洩，經皮肝穿刺膽管引流術***PTCD***3例。本組膽漏發現的時間：術後24h～3d之內5例，術後4～7d7例，7d以上1例，拔除T管1例。
       2  膽漏治療及結果
        膽漏治療原則是保持腹腔引流和膽管引流通暢，營養支援、防治感染及併發症。有腹腔引流者，繼續保持引流管通暢，並給予禁食、腸外營養、應用有效抗菌素、嚴密觀察腹部體徵等非手術治療。滲出嚴重者立即行手術治療。本組14患者行保守治療3例，採用剖腹縫扎膽囊床手2例，行剖腹膽總管切開T管引流術2例，再次手術縫扎、放置T型管引流2例；剖腹手術修補漏口3例；放置T型管支撐以及用3-0可吸收線間斷縫合再放置腹腔引流管1例，ERCP提示膽道橫斷傷者滲漏嚴重者行再次手術、重建膽道，置T管引流1例。14例患者均未出現新的併發症，全部治癒出院。出院後隨訪3個月～3年，均恢復良好。
        3  討論
        膽汁或者含有膽汁的液體持續通過非正常途徑流出稱為膽瘻[1]。膽漏是肝膽手術後常見的一種疾病，也是肝膽外科術後常見的一種併發症。由於患者自身功能和各種潛在因素的影響，患者一旦術後發生膽瘻併發症，將使治療更加複雜，同時也增加了患者的痛苦，嚴重者甚至會危及到患者的生命[2]。膽瘻診斷一般並不困難，患者一般有肝膽道外傷或手術史，如留有腹腔引流管，有明確膽汁引出即可診斷。膽道術後無腹腔引流管時，如出現發熱、腹痛、腹脹，出現腹膜炎體徵，B超檢查提示腹腔積液時，可在B超引導下行腹腔穿刺，如抽出膽汁即可確診。
        臨床上行肝膽手術發生膽漏的原因常見於以下幾種情況：一是膽囊切除術後，膽囊管、迷走膽管或肝管、膽總管損傷。與炎症較重、解剖關係不清、解剖異常、操作失誤和手術時機不當等，均可引起膽漏發生［3］。二是拔出T管後或T管早期滑脫，其原因主要有年老體弱，營養不良，合併糖尿病等使竇道不易形成等［4］。T管在腹內位置長短不當，拔管時用力方向不當等，T管早期滑脫主要與T管固定不牢及術後護理不當有關。術中膽管損傷發生膽漏一般都有明確的臨床表現，所以在手術結束時應用清潔紗布填壓肝門區，並檢視有無膽汁沾染。術後注意觀察面板、鞏膜顏色、有無腹膜炎體徵及腹腔引流物的色澤性狀等。膽管損傷絕大多數均發生於既往無明顯病變的膽管，若能及時發現並進行準確、恰當的早期處理，可以得到滿意的治療效果[5]。本組14例患者中，3例發生於膽囊切除術後，佔21.42%，所以術中要妥善地結紮肝創面膽管、確實地對攏縫合肝創面是預防膽瘻最根本的手段，一旦發生膽瘻，要保證引流通暢，使膽瘻得到有效控制；2例因腹腔鏡膽囊切除時過多使用電凝、電鉤手術等器械產生熱電效應導致膽管損傷引起；2例嚴重肝外傷手術創面斷裂的膽管未予結紮或結紮不牢、鬆脫。4例創面感染、組織壞死脫落，使已損傷膽管缺血壞死而致破裂滲漏等；3例因“T”管放置不嚴密或術後短期內膽道因結石殘留梗阻、膽管內壓增高所致。膽漏預防主要是可能結紮或縫扎創面的可疑管道，關閉創面；去除膽管梗阻因素，術後保證引流通暢。
        綜上所述，對肝膽術後患者一定要高度重視，增強責任心。術前仔細檢查，詳細詢問病史，術中嚴格操作，放置合適引流管，術後嚴密觀察患者的各項體徵，以預防膽漏的發生。膽漏一旦發生，要迅速選擇正確、合理、有效的處理措施，防止發生嚴重後果。 
參 考 資 料
[1]樑力健,羅時敏.膽漏[J].中國實用外科雜誌,2002,22 ***9***: 565-569.
[2]袁汝均，肝膽術後併發膽瘻8例臨床治療分析，航空航天醫藥，2010年1月：35.
[3]田雨霖.膽囊切除與膽管損傷.中國實用外科雜誌，2005,25***9***:534-535.
[4]劉大平，李智華，周永碧，等.拔T管致膽汁性腹膜炎5例原因分析治療體會.第三軍醫大學學報，1998，20（2）：107.
[5］Memahan AT,Fullarton G,Baxter TN,et al.Bile duct injury and bile leak age in laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,1995,82:307-313.