勞務派遣協議書

  指的勞務派遣單位和實際用工單位在平等自願的基礎上,就勞務派遣有關事宜協商一致所簽訂的協議書。下面是小編給大家整理的一些關於的模板,希望對大家有用。

  篇一

  甲 方勞務派遣單位:

  地 址: 聯絡電話:

  乙 方實際用工單位:

  地 址: 聯絡電話:

  甲方根據乙方的生產工作需要,為乙方提供勞務派遣人員和勞務派遣相關服務,根據《中華人民共和國勞動法》和《江蘇省勞動合同條例》等有關法律法規,為明確雙方的權利義務,經甲乙雙方協商一致同意,訂立如下協議:

  一、 勞務派遣期限:

  本協議期限自20XX年X月XX日起至20XX年X月XX日止。

  二、勞務派遣內容:

  1、甲方為乙方提供符合乙方用人需求的相關勞務派遣人員和勞務派遣服務。乙方具體需求勞務人員條件詳見乙方〈崗位人才需求表〉;

  2、甲方輸出派遣給乙方的勞務人員,為甲方員工,由甲方與勞務派遣人員簽訂勞動合同,發放工資,並辦理各項有關保險福利待遇等其他相關事宜。

  三、勞務費用結算與支付:

  1、勞務費用的構成:

  1勞務人員的工資報酬基本勞務費、考核勞務費標準不低於蘇州市規定的最低工資標準;

  2乙方每月支付給甲方的勞務管理費:每人每月 元;

  3乙方每月支付給甲方的商業保險費:每人每月 元;

  4乙方每月支付給甲方的社保費:每人每月 元按社保局每年的實際繳費基數調整;

  5乙方每月支付給甲方的農保費:每人每月 元按社保局每年的實際繳費基數調整。

  2、結算時間和方式:乙方應在每月 日前將實際產生應付的勞務費用等一併轉入甲方指定的銀行帳戶 ,並提供各項勞務費用結算明細清單。勞務人員工資應由甲方在每月 日前支付。

  3、乙方支付給甲方的相關勞務費用,甲方必須開具正式勞務費發票給乙方。

  四、甲方的權利和義務:

  1、甲方根據乙方的用人需求,在本協議簽定後 天內為乙方輸送派遣達到法定用工年齡、體檢合格、持有崗前培訓合格證並經乙方確認合格的勞務人員赴乙方工作,甲方在 天內辦理好相關上崗手續並提供勞動政策指導服務。

  2、乙方將實際產生應付的相關勞務費用轉入甲方指定的銀行帳戶後,甲方按本協議約定時間為勞務派遣人員發放工資、繳納相關保險費用勞務人員個人應承擔稅費部分由甲方從工資中代扣代繳。

  3、甲方負責勞務派遣人員服從乙方的工作崗位安排,委派專人負責協助乙方對勞務派遣人員的日常生產管理、崗位調動、勞務考核,遵守乙方制訂的安全生產、勞動紀律、操作規範、崗位責任制等乙方各項管理規章制度,完成乙方佈置的勞動工作任務。

  4、甲方負責定期對勞務派遣人員進行有效的勞務跟蹤和勞務管理,可以採取多種形式瞭解乙方使用勞務派遣人員的情況,乙方應予以配合;甲方應協助乙方教育勞務派遣人員遵守國家法律、法規,有義務協助乙方做好勞務派遣人員的思想工作。

  5、甲方應負責對勞務派遣人員進行派遣前的政策、法律教育,職業道德培訓,提供必要的建議和指導,並如實介紹乙方情況。

  6、甲方應對勞務派遣人員進行派遣前的健康體檢和崗前培訓,取得體檢合格和崗前培訓合格證者方可輸送派遣給乙方,體檢和培訓費用由 負擔。

  7、甲方負責勞務派遣人員的錄用、退工、退保費手續,協助乙方處理勞務糾紛以及勞務人員檔案管理,負責處理勞務派遣人員因在乙方工作期滿或因違反乙方各項管理規章制度被終止勞務工作的事宜。

  8、勞務派遣人員在乙方工作期間發生工傷、職業病、死亡等事故的,乙方應及時通報和配合甲方處理。發生的相應費用以及辦理處理手續由甲方負責處理。。

  9、乙方如有違反本協議、拖欠應付勞務費用以及違反勞動政策法規損害勞務派遣人員合法權益行為的,甲方可依法向乙方交涉,要求乙方繼續履行義務並按實際損失的情況向乙方索賠。

  10、甲方勞務派遣人員在工作中因故意或重大過失給乙方造成經濟損失的,經甲乙雙方認定或相關機構認定後,由責任人員負責賠償,甲方應配合乙方進行追償。

  五、乙方的權利和義務:

  1、乙方使用勞務派遣人員必須明確其告知勞務工作內容和要求以及勞務工資報酬等。

  2、乙方應為勞務人員提供基本的勞動條件和崗位勞動保護,並對勞務派遣人員進行必要的崗位培訓和安全教育。勞務派遣人員發生工作傷亡事故或因工造成第三者傷害事故經有關權威部門認定,乙方應協助甲方按國家相關規定處理。

  3、乙方需按本協議規定及時足額向甲方支付本協議相關勞務費用,不得拖欠。

  4、乙方有權按照制定的各項管理規章制度對勞務派遣人員進行考勤考核獎懲等綜合勞務考核,乙方可對勞務派遣人員採取相應的獎懲措施。

  5、乙方有權查詢甲方發放勞務派遣人員的工資勞務費和繳納相關保險費等情況,乙方可以依法向甲方交涉要求糾正,因此造成乙方損失的,甲方應當給予乙方賠償。

  6、乙方對勞務派遣人員實行每天八小時每週至少休息一天的工作制度,乙方因生產需要勞務人員加班的應按有關國家規定支付勞務人員加班費或給予調休。

  7、根據《中華人民共和國勞動法》和《江蘇省勞動合同條例》,甲方勞務派遣人員有下列情況之一的,乙方有權遣返退回甲方,涉及經濟處罰或經濟賠償等問題時,按照乙方相關規章制度由甲方負責處理後返還乙方。

  1試用期內被證明不符合乙方錄用工條件的;

  2嚴重違反乙方勞動紀律和各項管理規章制度的;

  3嚴重失職,營私舞弊,給乙方造成 元以上損失的;

  4被依法追究刑事責任的;

  5被派遣勞務人員與其他單位建立勞動關係對完成乙方工作任務造成嚴重影響,經提出拒不改正的;

  6被派遣勞務人員患病或者非因工負傷,醫療期滿後不能從事原工作,也不能從事乙方另行安排的工作的;

  7被派遣勞務人員不能勝任工作,經培訓或調整崗位考核,仍不能勝任工作的。

  8、根據本協議第五項第7條1至5款,乙方遣返勞務派遣人員退回甲方的,應向甲方提供或傳真有關書面材料或有關部門認定事實材料經甲方確認後處理;根據本協議第7條6、7款,乙方遣返勞務派遣人員退回甲方的,乙方應提前30天書面通知甲方以便甲方處理。

  9、除法律規定和本協議有約定外,,乙方不得隨意遣返退回本協議期間的甲方勞務派遣人員,如有按《江蘇省勞動合同條例》和有關法律法規處理。

  六、其他約定事項:

  1、因乙方生產經營發生重大變化或因其他客觀原因乙方的確需要裁減用工或不能繼續用工的,由甲乙雙方協商處理,確定乙方需裁減或不能用工的,乙方應按《江蘇省勞動合同條例》和有關法律法規相應規定支付經濟補償金。

  2、本協議履行過程中,協議有關內容如與國家新頒佈的法律、法規和勞動保障政策不一致的,按新的法律法規政策執行。

  3、本協議遇到不可抗力或政府政策變化等原因致使協議無法繼續履行或雙方認為需要修改、補充時,由甲乙雙方協商處理。

  4、甲方所輸出派遣給乙方的勞務人員,在乙方試用期內被證明不符合乙方錄用工條件而遭到乙方遣返退工的,甲方應賠償乙方所支付的被遣返人員的體檢費、崗前培訓費、資質證書費、勞務管理費、相關保險費。

  5、甲方因乙方需要本市城鎮勞務人員,有關用工手續辦理等費用,由甲方墊付後向乙方收取。

  6、甲方在辦理勞務派遣人員勞務派遣事務中遇有重要事項需要乙方決定的,應徵得乙方同意後方能實施。

  7、因客觀情況發生變化或本協議期滿前,雙方均應提前30天書面通知對方本協議是否繼續履行,是否繼續履行由雙方協商處理。

  七、協議糾紛處理:

  因履行本協議發生爭議的,由雙方協商處理;協商不成的,雙方均有權向有管轄權的法院提起訴訟。

  八、其他事項:

  1、乙方〈崗位人才需求表〉和勞務費用結算明細內容為本協議有效組成內容部分。

  2、本協議未盡事宜,由甲乙雙方協商一致後書面補充約定,補充協議與本協議內容有不一致的,以補充協議內容為準。

  3、本協議一式兩份,經甲乙雙方簽字蓋章後生效,甲乙雙方各執一份,每份具有同等法律效力。

  甲 方蓋章: 乙 方蓋章:

  法定代表人: 法定代表人:

  或委託代理人: 或委託代理人:

  簽訂日期: 20XX年X月XX日 簽訂日期: 20XX年X月XX日

  篇二

  甲方勞務派遣單位:

  經濟型別:

  法定代表人單位主要負責人:

  登記註冊地:

  實際經營地:

  聯絡人:聯絡電話:

  乙方用工單位:

  經濟型別:

  法定代表人單位主要負責人:

  登記註冊地:

  實際經營地:

  聯絡人:聯絡電話:

  泰州市勞動和社會保障局制

  根據《勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》等有關法律法規的規定,甲乙雙方遵循平等、自願、公平、誠實信用的原則,就甲方向乙方派遣勞動者為乙方提供勞動的事宜,訂立本協議。

  一、勞務派遣協議期限

  本合同自甲乙雙方簽字並蓋章之日起生效,至年月日終止。雙方應在協議期滿前日協商辦理續延或者終止手續。

  二、被派遣勞動者數量、派遣崗位、派遣期限

  甲方向乙方派遣的人員數量、從事崗位和派遣期限如下:

  1、甲方派遣 人數到乙方 崗位從事 工作內容,工作地點為,派遣期限自 年月日起至 年月日止。

  2、甲方派遣 人數到乙方 崗位從事 工作內容,工作地點為,派遣期限自 年月日起至 年月日止。

  3、甲方派遣 人數到乙方 崗位從事 工作內容,工作地點為,派遣期限自 年月日起至 年月日止。

  三、工作時間和休息休假

  1、工作時間:被派遣勞動者在乙方實行 標準、綜合計算、不定時工時工作制。其中,標準工時工作制度為每天工作小時,每週休息日為;

  實行綜合計算工時工作制或不定時工時工作制的,由乙方按照相關規定負責申報並徵得甲方同意,在勞動行政部門批准後實行,並告知被派遣勞動者。

  2、休息、休假:按國家和乙方的規定執行。

  3、乙方負責保障被派遣勞動者享有法定休息休假權利。乙方因工作需要安排被派遣勞動者延長工作時間或在節假日加班的,應當徵得被派遣勞動者同意,並直接依法支付加班加點工資。

  四、勞動報酬

  1、被派遣勞動者享有與乙方同或相近崗位勞動者同工同酬和福利待遇的的權利。甲方不得剋扣乙方支付給被派遣勞動者的勞動報酬。

  2、甲方與乙方商定的被派遣勞動者工資發放日為每月日,工資發放形式為由甲方發放、由乙方直接發放、由甲方或乙方委託銀行發放。

  3、甲方與乙方協商確定,被派遣勞動者的工資標準採用下列第 方式:

  1被派遣勞動者實行月薪制,每月為 元,具體辦法按照乙方 規定執行。

  2被派遣勞動者實行基本工資和績效獎金相結合的工資分配辦法,被派遣勞動者的基本工資為每月元;績效獎金考核發放辦法根據乙方規定執行。績效獎金由乙方直接發放。

  3被派遣勞動者實行計件工資制,計件工資的勞動定額管理按照乙方的規定執行,定額單價為 。乙方確定、調整勞動定額應當保證被派遣勞動者與本單位同崗位90%以上的勞動者在法定工作時間內能夠完成。超過法定工作時間以外勞動定額,應當按照法定加班工資的標準計算計件工資。

  被派遣勞動者在乙方連續工作的,乙方應當按照同工同酬的規定,為被派遣勞動者實行工資調整。

  五、社會保險

  1、被派遣勞動者的社會保險由甲方負責,甲方和被派遣勞動者應當按時足額繳納各項社會保險費,其中被派遣勞動者應繳納的社會保險費由甲方代扣代繳。

  2、雙方商定,被派遣勞動者的社會保險按照下列第XX方式結算:

  1由甲方負責發放被派遣勞動者工資,乙方直接發放加班工資和績效獎金的,乙方應當每月向甲方結算一次被派遣勞動者的加班工資和績效獎金應交納的社會保險費;

  2由乙方負責發放被派遣勞動者工資、加班工資和績效獎金的,乙方負責按月向甲方結算應交納的社會保險費。

  六、勞動保護、勞動條件和職業危害防護

  1、乙方保證執行國家勞動標準,提供相應的勞動條件和勞動保護。甲乙雙方共同負責教育被派遣勞動者遵守國家和乙方規定的勞動安全規程。

  2、乙方安排被派遣勞動者的工作屬於、不屬於國家規定的有毒、有害、特別繁重或者其他特種作業。被派遣勞動者從事有職業危害作業的,乙方負責定期為其進行健康檢查,並按每月 的標準向其支付崗位津貼補貼。

  3、乙方及其管理人員負責保障被派遣勞動者的生命安全和身體健康。被派遣勞動者有權拒絕乙方管理人員違章指揮、強令冒險作業,並不視為違反本協議。被派遣勞動者對危害生命安全和身體健康的行為,有權提出批評、檢舉和控告。

  4、被派遣勞動者因工作遭受事故傷害或患職業病,甲乙雙方均有負責及時救治、保障其依法享受各項工傷保險及相關待遇的連帶義務。甲方應按規定為被派遣勞動者申請工傷認定和勞動能力鑑定。

  5、員工患病或非因工負傷,甲乙雙方共同承擔保證其享受國家規定的醫療期和相應的醫療待遇的連帶義務。

  七、勞動合同的履行、變更、解除和終止

  1、甲乙方共同負責教育被派遣勞動者,按照本協議和勞動合同的約定,三方全面履行各自的義務。

  2、被派遣勞動者按約定在乙方工作期限屆滿,乙方需要留用的,應當與甲方及被派遣勞動者協商續延工作期限;乙方不留用的,被派遣勞動者由甲方安排。

  3、乙方未按本協議約定承擔對被派遣勞動者義務,或者出現《勞動合同法》第三十八條情形,致使被派遣勞動者行使單方解除權的,由乙方承擔對被派遣勞動者的義務,甲方承擔連帶責任。

  4、被派遣勞動者因違反《勞動合同法》第三十九條及乙方依法制定的勞動規章乙方有權退回甲方,由甲方按規定處理;被派遣勞動者因出現《勞動合同法》第四十條、四十一條有關情形,乙方需退回的,應與甲方協商妥善處理辦法。

  5、被派遣勞動者有《勞動合同法》第四十二條情形之一的,派遣期間,乙方不得退回甲方,派遣期滿的,應當續延至相應的情形消失時終止。甲方和乙方承擔連帶責任。

  八、本協議履行中相關問題的處理

  1、本協議履行過程中,若甲乙雙方或一方變更名稱、法定代表人或者主要負責人、投資人等事項,不影響本協議履行;若甲乙雙方或一方發生合併或分立等情況,本協議繼續有效,由承繼單位繼續履行。

  涉及勞動者切身利益的條款內容變更時,雙方應當協商一致,以書面方式變更本協議。

  2、本協議的解除或終止,應當在妥善處理好被派遣勞動者合法權益的基礎上進行。雙方或一方違反法律規定解除或終止本協議,給被派遣勞動者造成損失的,應當按《勞動合同法》第四十八條規定處理。

  九、勞務費用結算

  1、勞務費用的構成:勞務工工資費用、社會保險費和勞務派遣服務費。

  2、費用結算標準:

  1勞務工工資費用由乙方按本協議約定及應發放的被派遣勞動者的工資總額按月支付甲方。

  2被派遣勞動者的各項社會保險的參保繳費手續,由甲方負責,保險費用由乙方按月支付甲方。

  3甲方按照派遣員工總數每人每月元標準或勞務派遣人員工資總額的 %收取勞務派遣服務費。

  3、乙方每月5日前從銀行足額劃付到甲方帳戶,並提供各項費用結算清單。乙方支付給甲方的勞務費及相關費用,甲方必須開具正式勞務費發票。

  4、甲乙雙方不得向被派遣勞動者收取任何費用。

  十、其他約定:

  十一、本協議未盡事宜,法律法規有規定的,按法律法規規定執行;法律法規沒有規定的,由雙方協商解決;雙方協商一致,可以變更本合同。若雙方協商不成或者發生爭議,應當依法處理。若因員工問題發生勞動爭議,甲乙雙方應當積極協調解決,並依法承擔連帶責任。

  十二、本協議一式兩份,自雙方簽字蓋章之日起生效;雙方各執一份。甲方應按規定建立職工名冊備查,向勞動部門辦理備案手續,並依法將本協議內容告知員工。

  甲方蓋章:

  乙方蓋章:

  20XX年X月XX日

  篇三

  甲方勞務派遣單位全稱

  單位型別 法定代表人或負責人

  登記註冊地 郵編

  實際經營地 郵編

  勞動保障證號 組織機構程式碼證號

  聯絡部門 聯絡人 聯絡電話

  乙方實際用工單位全稱

  單位型別 法定代表人或負責人

  登記註冊地 郵編

  實際經營地 郵編

  勞動保障證號 組織機構程式碼證號

  聯絡部門 聯絡人 聯絡電話

  乙方因生產工作需要,與甲方本著平等自願、協商一致、公正公平、誠實信用的原則,根據《中華人民共和國勞動合同法》及有關法律法規規定,簽訂本協議,並承諾共同遵守。

  一、協議期限

  本協議自 年 月 日起至 年 月 日止。協議期滿前30日內,雙方應以書面方式辦理續延或終止手續。

  二、派遣崗位、人數和期限:

  1、乙方需要接受派遣人員以下簡稱員工的崗位和人員數量如下:

  1 崗位, 人數,工作的內容 ,工作地點 派遣期限自 年 月 日起至 年 月 日止。

  2 崗位, 人數,工作的內容 ,工作地點 派遣期限自 年 月 日起至 年 月 日止。

  3

  2、乙方保證以上崗位工種符合國家關於勞務派遣一般在臨時性、輔助性或者替代性的工作崗位上實施的要求,並沒有將延續用工期限分割訂立數個短期勞務派遣協議的情形。

  3、甲方按照乙方用工需求,負責推薦符合條件的勞務人員供乙方擇優使用。甲方承擔對員工的用人單位義務,乙方承擔對接受的員工的連帶責任義務。

  三、工作時間和休息休假

  1、工作時間:員工在乙方實行標準、綜合計算、不定時工時工作制。其中,標準工時工作制度為 人,為常白班、 班 運轉工作制;實行綜合計算工時工作制或不定時工時工作制 人,由乙方負責向甲方提供報經勞動行政部門批准的行政許可決定,並告知員工。

  2、乙方負責保障員工享有法定休息休假和帶薪年休假權利。員工具體休息辦法和時間按乙方規定商定。乙方因工作需要安排員工延長工作時間或在節假日加班的,應當徵得員工同意,並直接依法支付加班加點工資。

  四、勞動報酬

  1、員工享有與乙方同崗位或相近崗位勞動者同工同酬和福利待遇的權利。甲方不得剋扣乙方支付給員工的勞動報酬。

  2、甲方與乙方商定的員工工資發放日為每月 日,工資發放形式為由甲方發放、由乙方直接發放、由甲方或乙方委託銀行發放。

  3、甲方與乙方協商確定,員工的工資標準採用下列第 方式:

  1員工實行月薪制,每月為 元,具體辦法按照乙方 規定執行。

  2員工實行基本工資和績效獎金相結合的工資分配辦法,員工的基本工資為每月 元;績效獎金考核發放辦法根據乙方 規定執行。績效獎金由乙方直接發放。

  3員工實行計件工資制,計件工資的勞動定額管理按照乙方 的 規定執行,定額單價為 。乙方確定、調整勞動定額應當保證員工與本單位同崗位90%以上的勞動者在法定工作時間內能夠完成。超過法定工作時間以外勞動定額,應當按照法定加班工資的標準計算計件工資。

  4、員工從事可能產生職業病危害的崗位工種、夜班勞動、高溫等作業的津貼、補貼,按國家和乙方有關規定或集體合同執行,並由乙方直接支付。

  5、員工在乙方連續工作的,乙方應當按照同工同酬的規定,為員工實行工資調整。

  五、社會保險

  1、員工的社會保險由甲方負責,甲方和員工應當按時足額申報繳納社會保險費,其中員工應繳納的社會保險費由甲方代扣代繳。

  2、雙方商定,員工的社會保險按照下列第 方式結算:

  1由甲方負責發放員工工資,乙方直接發放加班工資和績效獎金的,乙方應當每月向甲方結算一次員工的加班工資和績效獎金應交納的社會保險費;

  2由乙方負責發放員工工資、加班工資和績效獎金的,乙方負責按月向甲方結算應交納的社會保險費。

  六、勞動保護、勞動條件和職業危害防護

  1、乙方保證執行國家勞動標準,提供相應的勞動條件和勞動保護。甲乙雙方共同負責教育員工遵守國家和乙方規定的勞動安全規程。

  2、乙方安排員工的工作屬於、不屬於國家規定的有毒、有害、特別繁重或者其他特種作業。員工從事有職業危害作業的,乙方負責定期為員工進行健康檢查。

  3、乙方及其管理人員負責保障員工的生命安全和身體健康。員工有權拒絕乙方管理人員違章指揮、強令冒險作業,並不視為違反本協議。員工對危害生命安全和身體健康的行為,有權提出批評、檢舉和控告。

  4、員工因工作遭受事故傷害或患職業病,甲乙雙方均有負責及時救治、保障員工依法享受各項工傷保險及相關待遇的連帶義務。甲方應按規定為員工申請工傷認定和勞動能力鑑定。

  5、員工患病或非因工負傷,甲乙雙方共同承擔保證其享受國家規定的醫療期和相應的醫療待遇的連帶義務。

  七、勞動合同的履行、變更、解除和終止

  1、甲乙方共同負責教育員工,按照本協議和勞動合同的約定,三方全面履行各自的義務。

  2、員工按約定在乙方工作期限屆滿,乙方需要留用的,應當與甲方及員工協商續延工作期限;乙方不留用的,員工由甲方安排。

  3、乙方未按本協議約定承擔對員工義務,或者出現《勞動合同法》第三十八條情形,致使員工行使單方解除權的,由乙方承擔對員工的義務,甲方承擔連帶責任

  4、員工因違反《勞動合同法》第三十九條及乙方依法制定的勞動規章乙方有權退回甲方,由甲方按規定處理;員工因出現《勞動合同法》第四十條、四十一條有關情形,乙方需退回的,應與甲方協商妥善處理辦法。

  5、員工有《勞動合同法》第四十二條情形之一的,派遣期間,乙方不得退回甲方,派遣期滿的,應當續延至相應的情形消失時終止。甲方和乙方承擔連帶責任。

  八、本協議履行中相關問題的處理

  1、本協議履行過程中,若甲乙雙方或一方變更名稱、法定代表人或者主要負責人、投資人等事項,不影響本協議履行;若甲乙雙方或一方發生合併或分立等情況,本協議繼續有效,由承繼單位繼續履行。

  涉及勞動者切身利益的條款內容或重大事項變更時,雙方應當協商一致,以書面方式變更本協議。

  2、本協議的解除或終止,應當在妥善處理好員工合法權益的基礎上進行。雙方或一方違反法律規定解除或終止本協議,給員工造成損失的,應當按《勞動合同法》第四十八條規定處理。

  3、甲乙雙方不得向員工收取任何費用。

  九、勞務費用結算:

  1、勞務費用的構成:

  2、費用結算標準和方式:

  十、本協議未盡事宜,法律法規有規定的,按法律法規規定執行;法律法規沒有規定的,由雙方協商解決;雙方協商一致,可以變更本合同。若雙方協商不成或者發生爭議,應當依法處理。若因員工問題發生勞動爭議,甲乙雙方應當積極協調解決,並依法承擔連帶責任。

  十一、本協議一式兩份,自雙方簽字蓋章之日起生效;雙方各執一份。甲方應按規定建立職工名冊備查,向勞動部門辦理備案手續,並依法將本協議內容告知員工。

  甲方蓋章: 乙方蓋章 :

  法定代表人、負責人: 法定代表人、負責人 :

  或委託代理人簽名: 或委託代理人簽名:

  20XX年X月XX日