腹腔鏡膽囊切除術的併發症及護理對策

【摘要】 目的  探討腹腔鏡膽囊切除術***LC*** 後併發症護理方法, 減少併發症的發生。方法  回顧性分析我院2011年1月- 2011年10月對160例膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料。結果  160 例成功行LC 手術, 發生膽漏1例、術後出血1 例、皮下氣腫2例、切口感染3例等, 經採取有效的護理措施, 患者均治癒出院。結論  術前指導患者作適應手術後變化的鍛鍊，加強術後護理、嚴密觀察病情變化是及早發現LC術後併發症的保證, 也是防止LC 術後發生不良後果的關鍵。
【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術  併發症  護理
        腹腔鏡膽囊切除術*** Lapar oscopic cholecystect omy, LC*** 已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。[1]但這一方法創傷大、出血多、併發症嚴重。1988年杜波依斯***Dbois***率先在電視腹腔鏡下施行膽囊切除術獲得成功。這一現代侵入性最小的手術很快在歐美國家得到推廣。臨床實踐證明這是一種手術具有創傷小、出血少、住院時間短、患者恢復快等諸多優點。我院從1998年起已開展了該項技術，並取得令人滿意的效果。但是，由於各種原因，行腹腔鏡膽囊切除術可能會出現多種不適及併發症。為提高手術成功率，降低術後不良反應，應該高度重視對併發症的觀察與護理。
        1 資料與方法
        1.1臨床資料
        2011年1月～2011年10月，我院共行腹腔鏡膽囊切除術（簡稱LC術）160例，其中慢性膽囊炎及結石共86例, 急性膽囊炎46例, 萎縮性膽囊炎28 例; 男92例,女68 例, 年齡18-71歲, 平均年齡48.5歲。手術時間為40-100min, 平均時間74min, 術中出血約10-70ml, 平均出血量30ml, 術後1- 2d 排氣進流質食物, 平均住院3-7d。發生膽漏1例、術後出血1例、皮下氣腫2例、切口感染3 例等, 經採取有效的護理措施, 患者均治癒出院。現將其護理要點總結如下。
        1.2方法
        所有患者行LC術，全身麻醉，在患者的上腹部做2-3個1cm的腹腔鏡操作***，置入腹腔鏡器械，建立二氧化碳人工氣腹，在電視監測下行膽囊切除術。術後放置腹腔引流管，一般術後2-3天拔除腹腔引流管。術後觀察患者有無呼吸道感染、噁心、嘔吐、傷口疼痛、出血及膽瘻等併發症。
        2 常見的併發症
        常見的併發症有尿瀦留，噁心、嘔吐，高碳酸血癥，膽管損傷及術後腸漏,皮下氣腫，背痛，肩痛，上腹部疼痛等症狀和體徵。
        3 護理對策
        3.1術前護理準備
        飲食調節，對於營養不良的患者，給予高蛋白飲食。對患者行宣傳教育，教會患者術後咳嗽方法，以便排除支氣管痰液。
        3.2術前心理護理
        患者最擔心的是手術是否成功, 能不能把膽囊結石徹底根治, 擔心中轉開腹和術後可能發生膽漏、腹腔出血等併發症, 存在緊張焦慮等不良情緒。筆者首先使患者儘快適應環境, 多與其接觸、交流、溝通, 把握其心理動態, 耐心解釋病區環境及注意事項, 介紹腹腔鏡手術的優勢、目的、注意事項等, 同時請術後患者現身說法,使患者解除心理障礙, 提高患者的自我調控能力和心理應急能力，幫助其樹立對手術治療的信心，遵從醫囑，全方位治療，使其儘早康復。
        3.3術後護理
        3.3.1術後早期一般護理，術後6小時內每2小時進行一次床上運動。
        3.3.1.1上肢運動：
        末輸液的手進行握拳，鬆拳，反覆5次，屈伸肘關節5次。
        3.3.1.2下肢運動：
        屈伸左右膝關節5次，上抬雙下肢5次。
        3.3.1.3翻身運動：
        未輸液的手捂住腹部小切口位置，左右翻身各5次。
        3.3.1.4鼓勵患者術後第二日晨自行下床活動，促進胃腸蠕動，協助排氣，防止腸粘連。
        3.3.2噁心、嘔吐的護理。
        術後發生噁心嘔吐的原因較為複雜，一般分為中樞性和反射性兩種機制，大部分是麻醉反應和氣腹反應造成。我院LC術採用靜脈複合麻醉，術後麻醉清醒前，患者取去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物流入氣管引起窒息。麻醉清醒後觀察患者有無咳嗽、胸痛、呼吸困難、紫紺，確保呼吸道暢通，防止肺部感染。讓患者早期下床活動。 
       3.3.3高碳酸血癥的護理。
        通常腹腔鏡手術使用的膨腹介質是CO2，術中大量吸收CO2造成高碳酸血癥，術後會有一定時間的延續，表現為面色潮紅，呼吸淺、慢、升高等，術後給於持續吸氧，提高氧分壓，促進CO2的排出，利於恢復。
        3.3.4醫源性膽道損傷的護理。
        加強對患者生命體徵和術後症狀體徵的觀察，特別是對腹部體徵的觀察，患者有無發熱、畏寒、黃疸、腹痛腹脹，腹肌緊張，壓痛、反跳痛，伴有噁心、嘔吐，脈搏增快、血壓下降等症狀，密切觀察引流液的性質、數量、色澤並做好記錄。發現異常及時報告主治醫師，必要時做好急症手術準備。
        3.3.5飲食護理。
        手術後，由於胃腸受到刺激，蠕動減少，肝臟功能受到抑制，膽汁分泌量降低，會影響整個消化系統的功能。所以，術後1～2天，應嚴格禁食，宜用靜脈滴注補充各種營養。第3天起可視情況給予流質飲食，如米湯、豆漿、藕粉、果汁等，隨後再逐漸改為脫脂牛奶加甜麵包、稀粥、豆腐羹、棗泥米糊以及麵食類等，持續低脂飲食。避免食用產氣的食物，以免加重腹脹。
        4 體會
        4.1重視心理護理。
        隨著生物-心理-社會醫學模式和心身醫學的發展，以病人為中心的整體護理已在逐步取代以往的功能制護理。
        4.2一定要保持呼吸道通暢。
        4.3充足給氧是術後治療及護理的關鍵。
        人工氣腹時，由於大量CO2氣體充入腹腔，加上氣腹使膈肌胎高，肺順應性下降，影響氣體交換，可導致動脈氧分壓下降及CO2瀦留，可引起高碳酸血癥。術後持續低流量吸氧，可提高氧分壓，加速CO2排出，還可預防CO2氣體積聚膈下引起的反射性肩痛或不適。
        4.4早期鍛鍊可以明顯縮短術後最早排氣時間，利於患者術後康復，體現了腹腔鏡手術的優勢。
        4.5注意飲食，一定要忌油膩。
        因為膽囊切除了，膽囊濃縮功能喪失，肝臟分泌的膽汁如涓涓細流不斷排入十二指腸，大量進食油膩食物，肝臟不可能一次釋放大量膽汁幫助消化，膽汁就會相對缺乏，食物中的脂肪得不到充分消化，容易產生腹瀉。
        4.6留置尿管不是必須，鼓勵患者術後臥床自解。
        如自解困難，可先熱敷小腹，然後在護士協助下，在床上坐在便盆上解便。我院160例未出現留置尿管患者。可減少潛在尿路感染。
        4.7出院後應指導患者增強日常活動，飲食上應予高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的飲食。在術後1個月內，應減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。菜餚應以清蒸、燉煮、涼拌為主，少吃炒菜，特別要忌食辛辣刺激性食物，不飲酒，這樣就能減少對膽道的不良刺激。
        5 討論
        LC手術作為一種全新的手術方法，與傳統膽囊切除相比，術前準備工作簡單、術中對內臟干擾少、切口小、美觀、痛苦少、手術時間短、術後恢復快，併發症少，是目前腹部微創手術的一個典範。在患者行腹腔鏡膽囊切除術時，術前給予心理指導，消除患者的緊張情緒。術後密切注意觀察患者的脈搏、血壓變化以及敷料的浸溼程度、速度等出血情況。如有出血，應立即告知主治醫師，採取應急措施。同時密切觀察患者有無腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等情況，膽瘻的腹痛比內出血的腹痛劇烈，腹膜刺激徵更強，發現異常及時報告，儘量較少術後不良反應及併發症的發生。 
參 考 文 獻
[1] 郭國徽, 舒秉俊, 金鑫, 等腹腔鏡膽囊切除術併發症的防治[J].中國微創外科雜誌, 2004, 4***6*** : 464.