河南省省直職工基本醫療保險實施細則

　　醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。下文是，歡迎閱讀!

　　全文

　　第一章　參保範圍和物件

　　第一條　駐鄭州市區的省直機關及其工作人員，事業單位及其職工，社會團體及其專職人員，省屬國有企業、集體企業、股份制企業及其職工，省屬外商投資企業及其中方職工，中央直屬單位駐鄭州市區的主管機構***黃委會含駐鄭州市區各單位***及其職工，上述單位中符合國家規定的退休人員、經批准按月領取生活費的退職人員，國有企業下崗職工***以下統稱參保人員***參加省直基本醫療保險。

　　第二條　鄭州鐵路局駐豫單位及其職工，省電力系統***省轄市及以上單位***及其職工參加省直基本醫療保險，其基本醫療保險經辦工作暫分別委託鄭州鐵路局、省電力公司負責。

　　第二章　基本醫療保險登記

　　第三條　《實施辦法》下發後，用人單位應按要求填報《河南省省直單位基本醫療保險登記表》、《河南省省直參保人員基本醫療保險登記表》，同時提供營業執照副本、批准成立證件或其他核准執業證件及技術監督管理部門頒發的組織機構統一程式碼證書等證件和資料的影印件，到省社會醫療保險中心***以下簡稱省醫保中心***申請辦理醫療保險登記。《實施辦法》實施後成立的單位，自領取營業執照或批准成立之日起30日內按上述要求到省醫保中心申請辦理基本醫療保險登記。

　　第四條　省醫保中心應及時受理用人單位的登記申報，經稽核符合規定的予以登記。

　　第五條　用人單位名稱、法定代表人、組織機構統一程式碼、開戶銀行及帳號等事項之一發生變更時，應在有關機關批准或宣佈變更之日起30日內向省醫保中心申請辦理變更醫療保險登記。用人單位申請辦理變更醫療保險登記時，應如實填寫《河南省省直單位基本醫療保險變更登記表》，並提供工商變更登記表、工商執照或有關機關批准變更證明，經省醫保中心稽核後，歸入用人單位醫療保險登記檔案。

　　第六條　有下列情形之一的，用人單位可在有關機關批准或宣佈終止之日起30日內持《河南省省直單位基本醫療保險登出登記申請表》、法律文書或其他有關注銷檔案，到省醫保中心申請辦理醫療保險登出登記：

　　1、用人單位解散、破產、撤銷、合併的;

　　2、用人單位被工商行政管理機關注銷登記及吊銷營業執照的。

　　用人單位在辦理登出醫療保險登記前，應當結清應繳納的基本醫療保險費、滯納金等。

　　第三章　基本醫療保險費申報繳納

　　第七條　用人單位應於每年2月向省醫保中心申報當年參保人數及應繳納的基本醫療保險費數額，按規定填報《河南省省直參保人員基本醫療保險費年度核定表》，並提供省醫保中心要求的相關資料。

　　省醫保中心應對用人單位報送的有關資料及時進行稽核，稽核無誤的，確定單位及職工個人的繳費工資及應繳金額，發放《醫療保險繳費通知單》。

　　第八條　基本醫療保險費按月徵收。用人單位必須全額繳納基本醫療保險費。採取通過銀行代扣代繳基本醫療保險費的用人單位，應通知其開戶銀行根據省醫保中心開出的委託收款憑證，從用人單位帳戶中及時劃撥基本醫療保險費;採取直接到省醫保中心繳納基本醫療保險費的用人單位，應在每月10日前以支票或現金形式繳納。

　　第九條　個人繳費由單位代扣***含實行財政統發工資的單位***，連同單位繳費一併繳納。

　　第十條　用人單位參保人員發生變動時，應於次月5日前向省醫保中心申請辦理變更繳費手續。省醫保中心應根據用人單位提供的證明人員變動的相關資料及時稽核辦理。

　　第十一條　用人單位以全部職工繳費工資之和為單位繳費工資基數;職工以本人上年度工資收入為個人繳費工資基數。

　　第十二條　特殊情況下繳費基數按下列辦法確定：

　　***一***國有企業下崗職工按照上年度社會平均工資的60%作為繳費基數。其基本醫療保險費***包括單位繳費和個人繳費***由用人單位再就業服務中心負責繳納。

　　***二***本年度參加工作的職工或調入省直統籌單位的職工，以單位確定的本人月工資收入作為繳費基數;沒有明確工資收入資料的，以上年度社會平均工資作為繳費基數。

　　***三***新建單位及其職工以上年度社會平均工資作為繳費基數。

　　第十三條　實行最低繳費年限制度。《實施辦法》實施後，用人單位和職工個人共同繳納基本醫療保險費的年限為繳費年限。最低繳費年限男職工為25年，女職工為20年。職工退休***職***時，實際繳費年限不足規定的最低繳費年限的，須由用人單位和職工分別以職工本人退休***職***當年核定的繳費基數按照規定的繳費比例一次性補足達到繳費年限的基本醫療保險費差額後，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。補繳的基本醫療保險費分別一次性計入職工個人帳戶和統籌基金。

　　《實施辦法》實施前參加工作的職工，符合國家規定的連續工齡或參加基本養老保險的年限可視同繳費年限。

　　第十四條　用人單位轉讓、合併、兼併、租賃、承包經營的，接收或繼續經營者必須承擔原用人單位及職工相應的醫療保險責任，並按接收的人員情況繳納原用人單位和職工欠繳的基本醫療保險費。用人單位破產、撤銷時，要清償欠繳的基本醫療保險費，並按省直退休人員上年的人均醫療費，從清償資金中一次性為本單位退休***職***人員繳納10年的基本醫療保險費。

　　第十五條　用人單位繳納的基本醫療保險費按下列渠道列支：行政機關列“經常性支出”的“社會保障費”科目;事業單位列“事業支出”的“社會保障費”***專職從事經營活動的事業單位，其繳費列“經營支出”***科目;企業按照本單位職工和退休人員各自所佔本單位全部參保人員的比例，分別列“應付福利費”和“勞動保險費”科目。

　　第十六條　基本醫療保險基金的計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉澱基金，按3年期零存整取儲蓄存款利率計息。

　　第四章　個人帳戶管理

　　第十七條　省醫保中心為參加基本醫療保險的人員建立個人帳戶，發放《河南省省直職工基本醫療保險手冊》***以下簡稱醫療保險手冊***。個人帳戶使用IC卡，IC卡用於記載參保人員個人帳戶資金的收支情況。醫療保險手冊、IC卡由省醫保中心統一製作。

　　第十八條　個人帳戶資金由省醫保中心按照《實施辦法》的規定，按月計入職工個人帳戶。

　　第十九條　個人帳戶資金由兩部分組成：

　　***一***職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶;

　　***二***用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分，按下列比例劃入職工個人帳戶：45歲以下職工為本人繳費工資的1%;45歲以上***含45歲***職工為本人繳費工資的2%;退休***職***人員為本人上年度平均基本養老金或退休費***生活費***的4.5%。基本養老金、退休費***生活費***低於當地社會平均工資60%的，按60%確定。

　　職工年滿45週歲或批准退休時，根據單位申報，從次月起，由省醫保中心分別按新確定的繳費基數或基本養老金、退休費***生活費***數額為其變更記帳基數和比例。

　　第二十條　為保證新老醫療保險制度的平穩過渡，在實施基本醫療保險制度的前兩年，允許用人單位每年為本單位參保人員個人帳戶注入不超過本人一個月的工資***基本養老金、退休費、生活費***作為鋪底資金。所需資金由用人單位自籌解決。用人單位應將鋪底金連同分配標準統一上繳省醫保中心，由省醫保中心按用人單位提供的鋪底金分配標準和參保人員名單一次性注入個人帳戶。

　　第二十一條　職工與用人單位因解除或終止勞動關係等原因中斷基本醫療保險關係時，個人帳戶的餘額可以繼續使用。

　　第二十二條　職工調離省直統籌範圍或死亡時，用人單位應於次月10日前，憑有關證明到省醫保中心辦理醫療保險變更手續。其結餘的個人帳戶本息隨同轉移;不具備轉移條件的，可支付給職工本人;職工死亡，可轉入法定繼承人個人帳戶，沒有法定繼承人的，個人帳戶結餘資金併入基本醫療保險統籌基金。

　　第二十三條　個人帳戶資金可結轉使用，本息歸個人所有，但只能用於規定的醫療支出，不得提取現金或挪作他用。

　　第二十四條　醫療保險手冊、IC卡由參保人員本人儲存，若遺失應及時到省醫保中心掛失，申請補辦。因未及時掛失等個人原因造成的損失由本人負責。

　　第五章　就醫管理

　　第二十五條　參保人員憑醫療保險手冊和IC卡到定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥。

　　第二十六條　參保人員就醫、購藥時，定點醫療機構醫務人員、定點零售藥店服務人員，應對病人的醫療保險手冊、IC卡進行核實。人、證、卡相符的，按基本醫療保險的有關規定進行診療;不相符的，暫扣其醫療保險手冊、IC卡，並及時報告省醫保中心，所發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。

　　第二十七條　個人帳戶主要用於支付門診醫療費用。參保人員在門診就醫，醫生應因病施治，合理檢查，合理用藥，按照省衛生行政部門規定的處方書寫規範開具處方。處方用藥一般不超過3日量，慢性病一般不超過7日量。一張處方原則上僅限治療一種疾病。參保人員可持處方在定點醫療機構購藥，也可到定點零售藥店購藥。

　　第二十八條　統籌基金主要用於支付住院醫療費和規定的門診慢性病醫療費***具體辦法另定***。

　　***一***參保人員符合入院標準，需要住院治療的，由接診醫生填寫《住院單》，經就診醫療機構醫保管理部門批准後辦理住院手續。醫療機構應不遲於次日將參保人員住院情況報省醫保中心備案。

　　***二***參保人員辦理住院手續時，個人要預繳住院押金，其數額應不高於個人應負擔部分的醫療費。

　　***三***參保人員不符合入院標準自己要求住院的;符合出院標準，經定點醫療機構通知後，拒絕出院的;或定點醫療機構將不符合入院標準的參保人員收治住院，及符合出院標準延長參保人員住院時間的，由此發生的醫療費用統籌基金不予支付。

　　***四***參保人員住院前，門診已做過的檢查專案，住院後不得重複檢查***必須檢查除外***。對參保人員本人要求重複檢查的或不符合複查指徵醫生要求參保人員重複檢查的，其費用統籌基金不予支付。

　　***五***定點醫療機構應按照省勞動保障行政部門規定的基本醫療保險基金支付的診療專案和醫療服務設施範圍，為參保人員提供醫療服務，執行規定的醫療收費標準。參保人員自願享受超範圍、超標準醫療服務的，醫務人員應予告知，其超出部分統籌基金不予支付。定點醫療機構自行提供超規定的醫療服務，由此產生的費用由醫療機構負擔。

　　***六***醫生對參保人員用藥應首選基本醫療保險藥品目錄中“甲類”藥品，診治應首選基本醫療保險基金支付費用的診療專案。確需使用基本醫療保險藥品目錄中“乙類”藥品或使用基本醫療保險基金支付部分費用診療專案的，應告知參保人員，由此發生的費用，個人首先要自付一定比例，然後按統籌基金支付的有關規定執行。對確需使用基本醫療保險藥品目錄之外的藥品或基本醫療保險基金不予支付的診療專案和醫療服務設施的，應告知並徵得病人或家屬同意，所發生的費用統籌基金不予支付。

　　***七***參保人員門***急***診留觀和住院不間斷的視同住院;出院後15日內因同一疾病再次住院的視同一次住院。

　　***八***參保人員自住院之日起，所發生的醫療費用由定點醫療機構列印***填寫***費用清單，供參保人員查詢和省醫保中心稽核。

　　***九***參保人員出院時，需要繼續用藥的，出院帶藥量一般為7日量，最長不得超過15日量。

　　***十***參保人員一次住院跨年度的，統籌基金按住院終結年度結算支付。

　　第二十九條　對定點醫療機構在省價格主管部門批准收費標準後的新增診療專案實行准入制度。由定點醫療機構提出申請，並提供有關資料，報省勞動保障行政部門稽核批准，方可列入基本醫療保險基金支付範圍。

　　第六章　監督管理

　　第三十條　用人單位要指定專***兼***職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務，並把基本醫療保險費的繳納情況每季向職工公佈一次，自覺接受職工的監督。

　　第三十一條　對按規定應參加而未參加基本醫療保險的單位，省醫保中心要及時發出《辦理基本醫療保險登記通知單》，用人單位應自接到通知10日內辦理參保手續。

　　第三十二條　用人單位不按規定繳納基本醫療保險費的，省醫保中心應發出催繳通知書，10日內仍拒不繳納的，由省勞動保障行政部門下達改正指令書，5日內仍拒不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。對欠繳基本醫療保險費的，省醫保中心應通知定點醫療機構，從次月起暫停該單位參保人員享受統籌基金支付待遇。用人單位補繳基本醫療保險費和滯納金後，其職工應由統籌基金支付的醫療費用再按有關規定予以報銷。

　　第三十三條　根據國務院《社會保險費徵繳暫行條例》等有關規定，省勞動保障行政部門可對用人單位登記、申報、繳費等情況進行監督檢查，對違犯規定的實施處罰;受省勞動保障行政部門委託，省醫保中心可進行與醫療保險費徵繳有關的核查、調查工作。

　　第三十四條　定點醫療機構出現推諉病人、分解服務次數、增加服務專案和服務量、延長住院時間、過度開具自費藥品、增加患者負擔等情形之一的，除追回損失外，給予警告、通報批評等處罰，情節嚴重的，取消其定點資格。

　　第三十五條　定點零售藥店對參保人員出售假冒偽劣藥品、非醫藥用品或串換處方藥品等，一經發現，除追回相應損失、追究有關責任外，情節嚴重的，取消其定點資格。

　　第三十六條　參保人員弄虛作假，向他人轉借醫療保險手冊、IC卡，塗改處方或費用單據，虛報冒領醫療費等，除追回費用外，建議用人單位分別給予批評教育、行政處分，情節嚴重者，暫停其統籌基金支付待遇。

　　第三十七條　省醫保中心工作人員在經辦工作中濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守等，造成醫療保險基金流失的，除追回流失的基金和非法所得外，視情節輕重，給予批評教育、行政處分，直至提請有關部門追究刑事責任。

　　第三十八條　參保人員與定點醫療機構因醫療服務範圍、標準等發生爭議時，可提請省醫保中心組織有關專家進行鑑定;對鑑定結果不服的，可提請省勞動保障行政部門進行調解、仲裁;對調解、仲裁不服的，可向人民法院提起訴訟。

　　第三十九條　省勞動保障行政部門和省醫保中心應建立群眾來信來訪制度，設立和公佈投訴電話和舉報信箱，接受對違反基本醫療保險有關規定行為的投訴和舉報，併為投訴人和舉報人保密。

　　第七章　附則

　　第四十條　二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，執行基本醫療保險的藥品目錄、診療專案、醫療服務設施範圍和支付標準，所需經費由所在單位按省直統籌範圍中該類人員上年平均醫療費水平向省醫保中心繳納，由省醫保中心單獨列帳管理。

　　第四十一條　企業職工發生的工傷、生育醫療費，參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險的有關規定執行;未參加工傷、生育保險的，由企業解決。機關事業單位職工的工傷、生育醫療費暫按現行有關規定執行。

　　第四十二條　對處於停產、半停產狀態的困難企業，經省勞動保障行政部門批准，可暫緩為其職工和退休人員建立個人帳戶，單位按上年度工資總額5.6%繳納基本醫療保險費後，其參保人員可享受統籌基金支付的各項待遇。

　　第四十三條　省直《實施辦法》實施之前的醫療費仍按原資金渠道解決。

　　第四十四條　本細則由河南省勞動和社會保障廳負責解釋。

　　第四十五條　本細則自2001年12月1日起施行。

　　醫療保險主要原則

　　社會統籌與個人帳戶相結合的原則

　　基本醫療保險制度實行社會統籌與個人帳戶相結合，將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機地結合起來，實現了“橫向”社會共濟保障和“縱向”個人自我保障的有機結合，既有利於發揮社會統籌共濟性的長處，也有利於發揮個人帳戶具有激勵作用和制約作用的優點，比較符合我國的國情，容易為廣大職工接受。這種醫療保險模式，符合中國國情，是具有中國特色的社會醫療保險制度