安康市城鎮職工基本醫療保險市級統籌試行辦法

　　《》已經市政府同意。下文是關於全文，歡迎大家進行閱讀!

　　《》

　　第一章　總則

　　第一條　為完善城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療需求，進一步增強醫療保險基金的共濟互助能力，根據陝西省人民政府辦公廳《關於建立城鎮職工基本醫療保險市級統籌的通知》***陝政辦發〔2009〕4號***精神，結合實際，制定《》***以下簡稱《辦法》***。

　　第二條　本市行政區域內所有用人單位均應依照本《辦法》參加城鎮職工基本醫療保險。包括各類機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位、企業;城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員均應依照本《辦法》參加城鎮職工基本醫療保險。

　　第三條　城鎮職工基本醫療保險市級統籌堅持下列原則：

　　***一***權利與義務對等，保障水平與本市經濟社會發展水平相適應;

　　***二***以收定支，收支平衡，略有結餘;

　　***三***實行社會統籌和個人賬戶相結合;

　　***四***用人單位和職工共同繳費，實施最低繳費年限制度;

　　***五***市級統籌，分級負責，風險共擔，單獨核算，統一管理;

　　第四條　全市實行職工基本醫療保險市級統籌後，統一政策、統一待遇標準、統一網路資訊化管理。在全市範圍內建立政策體系法制化，工作程式規範化，業務標準統一化，抵禦風險能力較強的職工基本醫療保險市級統籌制度。

　　第二章　參保申報和繳費

　　第五條　每年10、11、12月為參保申報繳費期，用人單位應在本單位所在縣區醫療保險經辦機構進行下一年度職工基本醫療保險參保申報和繳費。漢濱區境內的中、省、市級用人單位在市社會保險經辦中心進行職工基本醫療保險參保申報和繳費。

　　第六條　各縣區醫療保險經辦機構應於每年一季度末。將本年度參保資料及電子資訊報市社會保險經辦中心。新參保單位資訊資料及時報送。

　　第七條　基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，全市統一籌資比例，基金統一管理。全市所有用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳納，職工個人按上年度本人工資收入的2%繳納。基本醫療保險費個人繳納部分由用人單位從其工資中代扣代繳。靈活就業人員按上年度本市在崗職工年平均工資的一定比例由個人全額繳納。用人單位繳納保險費的70%用於建立統籌基金，30%劃轉建立參保人員個人賬戶。給參保單位劃轉建立個人賬戶時，超過本單位繳費總額30%的部分，需要補費。基本醫療保險費徵繳基數不得低於上年度本市在崗職工年平均工資的60%，最高不高於上年度本市在崗職工年平均工資的300%。

　　第八條　各縣區醫療保險經辦機構定期將徵收的城鎮職工基本醫療保險基金上解至市社會保險經辦中心基金收入戶，再由市社會保險經辦中心彙總後統一上解至市職工基本醫療保險財政專戶。各縣區使用基金時，向市社會保險經辦機構提出申請，市財政局複核後下撥。具體辦法由市人力資源和社會保障局與財政局另行制定。

　　第三章　基本醫療保險待遇

　　第九條　城鎮職工基本醫療保險待遇包括個人賬戶和統籌待遇。參保人員門診醫療所發生的醫療費用，由個人帳戶支付。參保人員住院治療、門診緊急搶救、門診特殊治療***腫瘤放化療、腎透析、器官移植術後抗排斥藥***和門診慢性病，由統籌基金按比例支付其規定範圍***診療專案、醫療服務設施範圍及標準、藥品目錄，特殊搶救病種目錄等***的醫療費用。

　　在使用統籌基金支付住院醫療費時，設定起付標準和最高支付限額，並按照治療醫院等級、參保人員年齡段、住院次數分別確定。在一個參保年度內參保人員第二次住院起付標準適當下調，第三次住院不支付起付費用。具體標準見下表：

　　退休人員在上述46歲以上指標分別降低100元。

　　在一個保險年度內，基本醫療保險統籌基金最高支付限額為4萬元。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金支付，個人也要負擔一定比例。具體核算比例見下表：

　　醫療費用自付比例***%***

　　三級二級一級

　　45歲以下46歲以上45歲以下46歲以上45歲以下46歲以上

　　三級1097665

　　退休人員自付比例在上述46歲以上人員指標上分別降低1個百分點執行。

　　在轉外地定點醫療機構住院治療的，按上述自付比例指標分別上升10個百分點執行。

　　超過最高支付限額的醫療費用，可通過大病醫療保險和大病醫療救助保險等途徑解決。

　　第十條　用人單位和個人不按規定繳納基本醫療保險費的，該用人單位和個人不再享受本《辦法》規定的醫療保險待遇。

　　第四章　大病醫療保險和大病醫療救助保險

　　第十一條　凡參加本市城鎮職工基本醫療保險的單位及個人必須同時參加大病醫療保險;凡參加本市城鎮職工基本醫療保險和大病醫療保險的用人單位整體參加大病醫療救助保險。

　　第十二條　大病醫療保險基金籌資標準為每人***包括退休人員***每年96元，由參保人員個人繳納。

　　參保人員住院醫療費用報銷超過基本醫療保險最高支付限額的，其超出部分醫療費進入大病醫療保險基金支付範圍，個人須承擔10%的自付比例。大病醫療保險基金年最高支付限額為20萬元。

　　第十三條　為解決參保人員在享受基本醫療保險和大病醫療保險待遇後，個人醫療費用負擔仍然很重的問題，建立大病醫療救助保險。大病醫療救助保險由用人單位按全體參保人員工資***包括退休費***總額的1%繳納，年最高支付限額為8萬元。具體按《安康市城鎮職工大病醫療救助保險試行辦法》***安政辦發[2010]10號***執行。

　　第十四條　大病醫療保險和大病醫療救助保險統籌基金以參保年度核算，專款專用，單獨核算，餘額結轉，不得挪用。

　　第五章　補充醫療保險

　　第十五條　有條件的企業在參加基本醫療保險的基礎上，可按照不超過職工工資總額5%的標準參加企業補充醫療保險。

　　第十六條　企業補充醫療保險主要用於對醫療保險統籌基金報銷後，參保個人負擔醫療費用部分的二次補助。企業補充醫療保險資金可由企業或行業集中使用和管理。

　　第十七條　行政單位建立公務員醫療補助。具體辦法由人力資源和社會保障局、財政局另行制定。

　　第六章　基本醫療保險關係轉移接續

　　第十八條　已參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的城鄉居民，實現就業、務工後，符合參加安康市城鎮職工基本醫療保險條件的，在年度城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療待遇終結後，可參加下一年度城鎮職工基本醫療保險。

　　第十九條　下崗失業人員在原單位參加城鎮職工基本醫療保險的實際繳費年限，與接續後的實際繳費年限可合併計算。

　　第二十條　非本市戶籍人員因工作調動等原因轉入我市，且參加我市城鎮職工基本醫療保險的，在辦理城鎮職工基本醫療保險轉移手續後，其原參加城鎮職工基本醫療保險的實際繳費年限，與在我市參保的實際繳費年限合併計算。

　　第二十一條　參保人員調離本市的，應按規定辦理基本醫療保險關係轉移手續。

　　第二十二條　基本醫療保險關係轉移接續時，應按規定向醫療保險經辦機構提供工作經歷以及參保繳費年限的有效證明。

　　第七章　醫療保險服務與管理

　　第二十三條　基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。定點資格審定和管理由人力資源和社會保障行政部門負責。定點設定應遵循方便就醫、合理佈局的原則。

　　醫療保險經辦機構與獲得定點資格的定點醫療機構、定點零售藥店簽訂基本醫療保險服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第二十四條　醫保經辦機構對參保人住院費用，與定點醫療機構結算實行“定額結算、病種控制、彈性結算、超額分擔、節餘補貼”的辦法。

　　第二十五條　參保人員憑本人基本醫療保險證卡按照“小病在社群、大病到醫院、康復回社群”的原則自主選擇定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥，並結算費用。屬個人現金支付的部分，由個人直接支付給定點醫療機構或定點零售藥店，屬個人賬戶資金和由統籌基金支付的部分，由定點醫療機構或定點零售藥店與醫療保險經辦機構直接結算。

　　第二十六條　異地工作人員，長期居住異地的退休人員可選擇當地2—3所定點醫療機構就醫，並向參保地醫療保險經辦機構備案，其在異地就醫所發生的醫療費用持有效憑證到醫療保險經辦機構稽核結算。

　　參保人員外出期間急診或緊急救治時可就近就醫，所發生的醫療費用持有效憑證到醫療保險經辦機構稽核結算。

　　第二十七條　參保人員確因病情需要轉市外治療的，須經本人或代理人申請，經定點二級以上醫療機構簽署轉外就醫意見，並報醫療保險經辦機構備案，否則不予支付醫療費用。

　　第二十八條　定點醫療機構和定點零售藥店應配置醫療保險資訊管理系統，同醫療保險經辦機構聯網執行。

　　第八章　基金管理和監督

　　第二十九條　城鎮職工基本醫療保險基金納入市級“社會保障基金財政專戶”，統一開戶銀行，實行收支兩條線管理。任何單位和個人不得擠佔、挪用。市財政部門負責對基本醫療保險基金進行管理和監督，審計部門負責對基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計監督。

　　第三十條　醫療保險經辦機構負責基金的核算和管理，執行統一的基本醫療保險基金預決算制度、基金財務會計制度和內部審計制度，並負責與定點醫療機構、定點零售藥店的費用結算，接受社會監督。市社會保險經辦中心按縣、區對基金實行分賬核算和管理。

　　第三十一條　為增強城鎮職工基本醫療保險基金抵禦風險的能力，實行風險調劑金制度。風險調劑金按城鎮職工基本醫療保險基金的5%，統一提取和管理使用。凡縣區參保人員發生的醫療費用超過當年該縣區籌集的統籌基金且經該縣區累計結餘基金彌補後仍有缺口的，由風險調劑金給予適當補助。其中，已完成當年擴面及收入任務的，由風險調劑金調劑70%，其餘的30%由縣、區政府承擔;未完成當年擴面及收入任務的，由風險調劑金調劑50%，其餘的50%由縣、區政府承擔。具體辦法另行制定。

　　合理控制統籌基金結餘額，逐步提高保障水平。統籌基金結餘累計控制在上年度平均支付水平的6至9個月，最多不超過15個月。

　　第三十二條　根據社會經濟發展以及醫療保險基金的收支情況適時調整醫療保險費的徵繳比例，個人醫療賬戶劃入比例、住院醫療費起付標準等醫療保險待遇水平。

　　第九章　獎勵與處罰

　　第三十三條　用人單位未按本《辦法》參加城鎮職工基本醫療保險的，由人力資源和社會保障行政部門按有關法律法規予以處罰。

　　第三十四條　市人力資源和社會保障部門會同衛生、財政、物價、藥監等部門依據定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法，按年度對定點醫療機構、定點零售藥店的服務質量進行考核。

　　第三十五條　任何單位、個人挪用、冒領、騙取醫療保險基金的，由醫療保險經辦機構負責追回;有違法所得的，沒收違法所得，併入基本醫療保險基金;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他直接負責人員依法給予黨紀政紀處分。

　　第三十六條　人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險基金流失的，由人力資源和社會保障行政部門或醫療保險經辦機構追回流失的基本醫療保險基金;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚未構成犯罪的，依法給予黨紀政紀處分。

　　第三十七條　對工作中取得顯著成績的定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位及其貢獻突出的工作人員，由醫保經辦機構提交人力資源和社會保障行政部門按年度給予表彰獎勵。

　　第十章　組織管理

　　第三十八條　實行城鎮職工基本醫療保險市級統籌後，各縣區政府依然是本轄區城鎮職工基本醫療保險工作的責任主體，要切實加強領導，認真組織實施。

　　第三十九條　市人力資源和社會保障局是全市城鎮職工基本醫療保險的行政管理部門,負責制定總體規劃和相關政策，進行監督指導和考核獎懲。縣區人力資源和社會保障局負責落實城鎮職工基本醫療保險的各項政策。

　　第四十條　市社會保險經辦中心對縣、區城鎮職工基本醫療保險經辦工作進行業務指導、監管和督辦落實;負責制定考核縣、區經辦機構年度目標責任制;負責市本級城鎮職工基本醫療保險擴面、申報、繳費、監管、稽核、支付等工作;負責全市資訊網路建設、管理和證卡的監製工作。縣、區社會保險經辦中心負責落實完成年度目標任務;負責本級城鎮職工基本醫療保險擴面、申報、繳費、監管、稽核、支付等工作;負責政策宣傳和資訊上報、維護等工作。

　　第四十一條　建立安康市城鎮職工基本醫療保險聯席會議制度。聯席會議下設辦公室，負責對全市城鎮職工基本醫療保險工作的定期督查，及時向公眾及聯席會議成員單位通報保險工作情況。市、縣區機構編制部門根據全市城鎮職工基本醫療保險事業發展需要，妥善解決市、縣區城鎮職工基本醫療保險行政管理部門、經辦機構的人員編制，確保全市社會保險事業健康發展;市、縣區財政部門按照分級負責原則，負責本轄區城鎮職工基本醫療保險事業的業務經費、獎勵資金、資訊化建設經費、補助資金的預算安排和核撥工作，加強基金監督管理，加大資金投入，支援城鎮職工基本醫療保險經辦機構建設;市、縣區審計部門定期對城鎮職工基本醫療保險的基金收支管理情況進行審計;市縣、區衛生部門負責加強區域衛生規劃，建立健全衛生行業技術標準，完善社群衛生服務機構建設，建立首診負責及雙向轉診制度，為參保人員提供質優價廉的醫療服務;市、縣區發改、物價、藥品監督等部門，要按照各自職責，協同做好城鎮職工基本醫療保險工作。

　　第四十二條　市、縣區人民政府按照分級負責的原則，加強社會保險經辦能力建設，充實工作人員，加大對工作經費、專業培訓和網路等方面的投入，建立與服務人群和業務量掛鉤的經費保障機制，提高城鎮職工基本醫療保險經辦機構的管理和服務能力。城鎮職工基本醫療保險資訊系統按照國家統一規劃，由市、縣區人民政府按照分級負責的原則共同建設。

　　第十一章　附則

　　第四十三條　提倡和鼓勵社會各界捐助城鎮職工基本醫療保險基金，支援發展職工醫療社會保險事業，捐助資金進入社會統籌醫療賬戶。

　　第四十四條　應參保單位職工中的老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人以及符合勞人險〔1983〕3號檔案規定的建國前參加革命工作的退休老工人，不納入基本醫療保險範圍，仍按原渠道解決。在其落實醫療費資金來源後，可由醫療保險經辦機構單獨列賬管理。

　　第四十五條　與本《辦法》不一致的，以本《辦法》為準。

　　第四十六條　本《辦法》從2011年9月1日起生效，有效期為三年。

　　第四十七條　本《辦法》由市人力資源和社會保障局負責解釋。