生活亞健康狀況調查問卷
以健康體檢為基礎,對人群亞健康現狀與亞健康人群健康需求進行分析,提出正確認識健康管理,提升健康體檢內涵。下面是小編為你精心整理的，希望對你有幫助!
篇1
前言：有關專家指出，"亞健康狀態"是一種介於有病與無病之間的狀態，表現為：經常感覺身體不舒適，容易疲勞，睡眠不好，食慾不振，或常感覺頭疼。工作節奏的加快、體育鍛煉次數下降，不健康的生活習慣是陷入"亞健康"狀態的主要原因。通過問卷、瞭解您的基本體質狀況，我們將為您提供健身、營養及生活方式建議，以期提高您健康水平。 為了您的健康，請如實填寫、快速作答問卷部分。該調查不涉及個人隱私，僅作科學研究。您的個人資料和健康檔案我們將為您妥善保管，敬請放心。
一、個人基本情況
姓名: 性別: 年齡:
文化程度 A 研究生 B 本科 C 大專 D 其他
最近體檢結果有無異常 A 有 B 無
有下列疾病***1項以上***病史，建議您不要參加體質測試
□ 冠心病 □ 高血壓 □ 關節炎 □ 其他因運動而惡化的疾病
二、問卷部分
A、運動情況調查***第1個問題回答"否"即可跳過此項調查***
1、您是否參加體育鍛煉?
A 是 B 否
2、您每週參加幾次體育鍛煉?
A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上
3、平均每次體育鍛煉的時間?
A 30分鐘以下 B 30-60分鐘 C 60分鐘以上
4、您參加體育鍛煉的主要目的是?
A 防病治病 B 減肥、健美 C 提高運動能力
D 減輕壓力、調節情緒 E 社交 F 其他
5、您經常參加體育鍛煉的專案是?
A 跑步 B 游泳 C 長走 D 登山 E 自行車 F 健身操***舞*** G 球類 H 武術 I 其他 J 健美、力量練習
6、您參加體育鍛煉的主要形式是?
A 工作時間組織 B 業餘時間組織 C 業餘時間自發
7、您參加體育鍛煉的場地是?
A 免費運動場館 B 收費運動場館 C 公路或街道 D 居室
E 辦公室 F 公園 G 空地 H 其他
8、影響您參加體育鍛煉的主要原因是?
A 無興趣 B 沒時間 C 無經費 D 無場地 E 缺乏技術指導 F 其他
B、亞健康量表
***一***軀體感官
1.自察健康狀態： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
2.自察體力狀態： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
3.自察食慾： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
4.自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
5.二便情況： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
6.自覺疲勞否： A 沒有 B 偶爾 C 有時 D 經常 E 總是
7.晨起有倦怠感： A 沒有 B 偶爾 C 有時 D 經常 E 總是
8.頭痛、背痛： A 沒有 B 偶爾 C 有時 D 經常 E 總是
9.咽痛、關節痛： A 沒有 B 偶爾 C 有時 D 經常 E 總是
10、易感冒、發燒： A 沒有 B 偶爾 C 有時 D 經常 E 總是
***二***心理狀態
1.自覺適應能力： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
2.自覺記憶力： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
3.自覺精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
4.自覺反應能力： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
5.自覺煩躁憂鬱： A 沒有 B 偶爾 C 有時 D 經常 E 總是
***三***社會適應
1.自覺工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
2.自覺工作負擔： A很輕鬆 B輕鬆 C 一般 D 較重 E 很重
3.人際關係情況： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
4.家庭關係情況： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
5.自覺生活充實否： A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差
C、自測問卷
***一***亞健康自測
您的亞健康程度，您的飲食習慣，面臨各種壓力、緊張、疲勞時您的心理變化情況及您個人的保健意識處於怎樣的水平，均可通過此套測評反映。參考我們提供的建議，可幫助您恢復和保持健康的良好狀態，更好地抵禦疾病侵襲。
A 早上起床時,常有頭髮絲掉落。***5分***
B 感到情緒抑鬱, 常常發呆。***3分***
C 經常忘記已經想好的事。***10分***
D 害怕走進辦公室,覺得工作令人厭倦。***5分***
E 不想面對同事和上司，有自閉式的渴望。***5分***
F 工作效率下降,上司已表達了對你的不滿。***5分***
G 工作1小時後,就感到身體倦怠,胸悶氣短。***10分***
H 工作情緒始終無法高漲,無名火氣很大,但又沒有精力發作。***5分*** I 常常盼望逃離辦公室,為的是能夠早早地回家,躺在床上休息片刻。***5分***
J 對周圍的汙染和噪聲非常敏感,比別人更渴望清幽的寧靜山水，休息身心。***5分*** K 不再熱衷於朋友的聚會,有種強打精神,勉強應酬的感覺。***2分***
L 晚上經常睡不著.即使睡著了,又老是在做夢狀態中，睡眠質量也很糟糕。***10分*** M 感覺免疫力下降,常常感覺全身疼痛，經常感冒。***5分***
N 效能力下降,經常感到疲憊不堪,沒有什麼性慾望了?***10分***
O 您的總分是：
對照以上症狀，測一測自己是不是有亞健康、或是亞健康到什麼程度了? 如果您的累積總分超過30分，就表明健康已敲響警鐘;如果累積總分超過50分，就需要坐下來，好好地反思你的生活狀態，加強鍛鍊和營養搭配等;如果累積總分超過80分，趕緊去醫院找醫生，調整自己的心理，或是申請休假，好好地休息一段時間吧!
***二***健康自測
A 食慾好，吃得香
B 入睡快，睡得熟
C 無吸菸、飲酒習慣
D 每天定時大便，大便通暢
E 生活有規律，不輕易打破
F 體重比較穩定，無大起大落
G 不易感冒
H 無怕冷、怕熱、腹瀉、心慌、胸悶等情況 I 起床後身心舒暢，頭腦清醒，無疲倦感 J 一天中總覺得身體輕鬆舒暢
K 全天工作結束後，仍有精力乾點什麼 L 有自己的興趣和愛好
M 一天中有休閒的時間
N 善於忘記煩惱和瑣事
O 大部分時間心情快樂，不易發怒
P 有感興趣的鍛鍊專案，並能堅持
Q 早晨起床時，總覺得新的一天多麼美好
1、您認為自己的身體健康嗎?
A 健康 B 不健康 C 亞健康
2、您希望通過那些途徑改善您的健康狀況?
A 看醫生 B 吃營養品 C 飲食療法
3、您希望擁有屬於自己的營養師嗎?
A 希望 B 不希望 C 以後會希望有
4、您希望擁有營養師為您量身定做的食譜嗎?
A 希望 B 不希望 C 以後會希望有
篇2
下列選項中與你的情況相符合的有幾項?符合的選項越多,說明您的亞健康很嚴重.請務必按照自己的真實情況填寫，謝謝
⒈ 性別 ○男 ○女
⒉ 在這之前您是否知道亞健康
○知道，瞭解過 ○偶爾聽說過 ○第一次
3. 您是否覺得自己健康
○很不健康，沒有什麼病 ○不是很清楚自己的情況 ○患病中
4.睡眠是對我們工作效率和愉快心情的有利保證，您對您的睡眠滿意嗎?
○滿意，醒來總是感覺精力充沛 ○不滿意經常失眠 ○覺得睡眠時間不夠 ○覺得睡了很多也覺得累
5. 您有沒有感覺到自己有以下症狀。
○常感覺頭暈、頭疼、○幹、嗜睡 ○頭頸部痠痛 ○有時僵硬 ○眼睛發痛 ○免疫力下、○汗出津津 ○經常感冒 ○經常自汗 ○盜汗 ○出虛汗 ○自己稍不注意，就感冒，怕冷
6. 您是否有以下症狀
○肥胖 ○過度緊張 ○血脂異常 、血糖、血壓偏高等
7. 您有沒有經常感覺到自己經常有以下症狀
○煩躁 ○頭痛 ○頭暈 ○目眩耳○鳴 ○焦慮 ○健忘 ○注意力不集中
8. 您有沒有經常出現以下症狀○感覺腦力疲勞、思維紊亂 ○自己經常恐慌 、焦慮 、自卑 ○ 不明原因或者排除疾病原因的體力疲勞、虛弱 、身體不適 結果判斷
5—10項的需要注意必須從現在開始改善生活習慣
11以上的需定期接受檢查不放任何疾病前兆
姓名 ***
XXX健康中心
篇3
1.1您對自己目前的健康狀況滿意嗎?***單選***
A.非常滿意 B.很滿意
C.滿意 D.一般
E.不太滿意
1.2您在最近兩年內是否出現過以下問題?***多選***
A.腰椎、脊椎、骨質增生等運動系統問題
B.前列腺增生，尿路感染等泌尿系統問題
C.腸胃、肝臟等消化系統問題 D.失眠等神經系統問題
E.激素紊亂等內分泌系統問題 F.生殖系統問題
G.肺部呼吸系統問題 H.心血管問題
I.其它***請註明***______________________________________________
1.3如果您感覺身體不適，但不清楚原因，通常會如何處理?***單選***
A.出現症狀後，先自己查詢可能的疾病，然後決定
B.除非是急症、大型外傷等自己無法處理的情況，否則都會自己解決
C. 去醫院徹底的檢查，尋求專家的意見及建議
D.詢問自己的家人或身邊的朋友
E.憑自己的常識做出判斷，自己買藥治療
F.回家休息一段時間 G.去體檢中心進行健康篩查
H.扛一段時間再說
I.其它***請註明***________________________________________________
1.4您是否聽說過亞健康?***單選***
A.聽說過,基本瞭解 B.聽說過,不甚瞭解
C.沒聽說過
1.5以下關於”亞健康”的解釋,您會選?***單選***
A.介乎健康與疾病之間的狀態，故又有“次健康”等稱謂
B.是小病，比一般的病輕
C.將要生病的狀態
D.其它***請註明***________________________________________________
1.6以下為“亞健康”的部分症狀，最近兩年內，您曾經有過哪些?***多選***
A.經常疲乏無力，反應遲鈍 B.失眠多夢
C.頭痛、頭暈、目眩、耳鳴 D.腰痠腿痛
E.胸悶、氣短、多汗 F.食慾不振
G.煩躁、焦慮、健忘、注意力不集中
H.冷漠、無望無助、孤獨空虛、輕率
I.其它***請註明***________________________________________________
1.7您在生活中是否遇到過以下“亞健康”問題?***多選***
A.對城市汙染、噪音更為敏感，比常人更渴望清幽、寧靜的山水修養身心
B.不再像以前一樣熱衷於朋友聚會，有種勉強應酬的感覺
C.盼望早早離開辦公室，為的是能夠回到家躺在床上休息片刻
D.工作情緒無法提高，無名火氣很大，但是又沒有精力發作
E.情緒經常有些抑鬱，會對著窗外發呆
F.晚上經常睡不著，即使睡著了，睡眠質量也很糟糕，多夢，易醒
G.免疫力在下降，容易感冒
H.昨天的事，今天怎麼也記不起來了，而且近來這種狀況常發生
I.早上起床時，發現枕上有掉落的頭髮絲
J.害怕走進辦公室，覺得工作令人厭倦
K.不想面對周圍認識的人，有自閉趨勢
N. 工作一小時後，就覺得倦怠，胸悶氣短
M. 工作效率下降，上司已開始對你不滿
L. 每餐食量很少，排除天氣、口味因素，吃飯時仍覺得味同嚼蠟
O.體重有明顯下降趨勢，早上起來時會發現眼眶深陷，下巴突出
P.效能力下降
Q.其它***請註明***_________________________________________________
1.8如果您發現自己正處於“亞健康”狀態，您的態度是?***單選***
A.積極尋求恢復到健康狀態的措施
B.不管了，自然會好點 C.感到更加焦慮，不知所措
D.其它***請註明***_________________________________________________
1.9針對您出現的亞健康狀況，別人是否給予了關注和幫助?***單選***
A.家人很關心我，他們會要求我參加鍛鍊或者帶我去看醫生，督促我治療
B.單位或領導不知道大家的情況
C.單位或領導知道大家的情況，但是沒有給予任何關懷或幫助
D.單位或領導注意到了大家的身體狀況，會安排調休、工作量調整等手段幫助大家