介入栓塞治療在急性消化道大出血的臨床應用

    【摘要】目的 探討介入栓塞治療對急性消化道大出血的診斷及治療價值。方法 對25例急性消化道大出血病人行選擇性出血血管造影，發現出血徵象時超選並採用鋼圈和/或海綿顆粒進行栓塞治療。結果 25例中24例造影陽性，21例栓塞成功止血，成功率87.5%（21/24），3例最終轉外科手術治療。結論 使用介入栓塞治療急性消化道大出血迅速有效而安全。
【關鍵詞】消化道出血  血管造影  介入栓塞
        消化道大出血是常見病，隨著年齡的增加，發病率也有所增加。根據出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。傳統內鏡技術診斷並治療消化道出血主要是用於上消化道出血，對於下消化道出血不能有效地進行診斷和治療。急診剖腹探查在難以確定出血部位的情況下有較大的盲目性，如處理不及時，將危機生命，血管介入栓塞治療對於診斷及治療消化道出血可以發揮重要作用，特別對下消化道出血的診治具有明顯優勢，現將我院介入治療消化道大出血25例報告如下：
        1 材料和方法
        1.1 臨床資料 
        25例患者中，男性17例，女性8例，年齡24-82歲，平均45歲，主要臨床表現為便血和/或嘔血。其中14例為胃出血，2例為十二指腸出血，3例為小腸出血，2例為結腸出血，4例為胃腸道手術後出血。入院後予常規抑酸、止血、補液等治療後血色素仍有進行性下降。
        1.2 方法
        1.2.1 檢查方法
        所有病例均採用seldinger技術穿刺右側股動脈，以5F造影導管分別插入腹腔動脈和腸繫膜上、下動脈，使用GE DSA機，造影劑選用非離子造影劑，注射速度3-4ml/s，單次注射總量6-20ml。
        1.2.2 造影表現
        ①直接徵象：造影劑外溢；②間接徵象：血管畸形、粗細不均、靜脈提前顯影，造影劑聚整合“血湖”或“血池”樣等。
        1.2.3 栓塞治療
        造影后其中有24例予行介入栓塞治療，對於明確病變部位的出血，根據超選擇插管的程度選擇插入靶血管，以微鋼圈栓塞和/或明膠海綿顆粒栓塞，反覆選擇多支出血動脈栓塞，直至複查造影出血徵象消失。
       2  結果 
        25例患者中，有18例表現為造影劑外溢，6例表現為血管扭曲、管腔狹窄、區域性腫瘤血管，24例造影陽性表現者均行微鋼圈栓塞和/或明膠海綿顆粒栓塞，其中21例出血徵象完全消失，止血成功率87.5%（21/24）。有3例經栓塞治療後仍有出血表現，直接轉為手術治療，有2例術後證實為結腸腫瘤出血，有1例為小腸腫瘤出血，有1例造影陰性，經手術探查診斷為胃腸吻合口潰瘍出血，經栓塞治療成功後隨訪***3～12個月***，均沒有出現腸缺血，腸壞死，腸穿孔，腹膜炎等與栓塞相關的併發症。
        3  討論
        臨床上消化道大出血是一種常見病，常因嚴重的失血性休克而危及生命，因此必須緊急處理，對於消化道出血的檢查目前尚無一種完美的方法，雖然常規內鏡檢查對於約95%消化道出血的病因可以做出準確判斷[1]，但仍有部分急症及病情不穩定的患者不能耐受內鏡檢查[2]。近幾年來新興的膠囊內鏡因不能控制其在腸道的運動過程，檢查仍留有盲區[3]。因出血後大量血積聚胃腸內，胃腸鏡亦難以發現病變部位。對於急性下消化道出血患者的診斷國內學者一般認為應首選動脈造影檢查[4]，目前對於急性下消化道出血選擇性血管造影一直作為消化道監測的金標準，可以直接發現出血的血管對比劑外溢，它定位精確，不受解剖部位和消化道蠕動的影響，因創傷小，操作簡便，患者耐受好。
        上消化道出血常常源自胃左動脈、胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈、胃網膜動脈、肝動脈等，由於這些血管存在著豐富的側支迴圈，栓塞時不存在管壁壞死的危險，而下消化道出血常源自空腸動脈、迴腸動脈、回結腸動脈及結腸動脈，由於側支迴圈少，動脈栓塞有腸壁梗死、腸穿孔等併發症的危險。故血管造影明確出血部位後，根據出血部位，出血血管的大小，選擇不同的栓塞劑，胃十二指腸動脈出血常選用海綿顆粒加彈簧鋼圈，胃左動脈出血選用海綿顆粒，下消化道出血需用微導管超選擇插入導管，選用海綿顆粒。筆者體會：對於不同原因引起的消化道出血選用不同的栓塞材料可以達到最佳的治療效果。對於原因或性質難以確定的消化道出血，用海綿顆粒。需進一步臨床手術治療的患者，可用鋼圈，這樣不僅可起到止血作用還可以定位。急性消化道大出血，短時間內超過1000ml，行胃結腸鏡檢查，難度大，陽性率低，急診剖腹探查有較大的盲目性和極高的風險，及早明確出血部位，成為搶救生命的焦點。介入栓塞治療創傷小、多數病人能耐受，對於不適於手術或難以耐受手術的患者可以作為重要的搶救生命的質量措施。 
參 考 文 獻
[1]Leighton JA.Goldstein J，Hirota W，et al.obscure gastrointestinal.bleeding Gastrointest Endosc，2003，58（5）：650.
[2]餘海棟，劉博，李兆申等.消化道出血診斷與治療研究近況[J].國外醫學（消化系統疾病分冊），2003，23（3）：144-147。
[3]LEWIS BS，SWAIN P.Capsule endosco patients with suspected small intest lot study[J].Gastrointest Endosc.2。
[4]殷佔新，郭學剛.選擇性動脈造影在消化道出血中的應用價值.中國使用內科學雜誌，2008，28（3）：171

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