醫院類委託書範本

  委託合同具有人身性質,以當事人之間相互信任為前提;以下是小編為大家精心準備的:醫院類委託書相關範本。歡迎參考閱讀!

  一

  茲因患者 因 工作關係 重病 路途遙遠 出 國

  確實無法親自辦理病歷資料申請,特委託: 代為向貴院申辦,申辦資料專案範圍為:

  以供----之用。

  此 致 醫院

  委託人: 簽章身份證號:

  戶籍地:

  受委託人: 身份證號:

  戶籍地:

  電 話:1 2

  年 月 日

  委託人證件影印本 受託人證件影印本
 

  二

  委託人: 性別: 身份證號:

  被委託人: 性別: 身份證編號:

  本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關手續,特委託____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案,我均予以認可,並承擔相應的法律責任.

  委託期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

  委託人:

  年 月 日