個人申報工傷鑑定申請書

  應該怎麼寫?我這裡有僅供參考!下面由本小編精心整理的,希望可以幫到你!

  篇一

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,***。

  請求事項: 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

  事實和理由:

  申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。

  此致

  申請人:

  月 日

  篇二

  xx 勞動能力鑑定委員會:

  本人是 xxx***用工單位***的員工, xxxx。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後,現申請勞動能力鑑定,請給予辦理。

  申請人***簽名***:xxx

  篇三

  ****市人民法院:

  你院受理的原告****侵權一案,你院正在審理中,因被告**對鑑定結論有異議,依法對原告的 傷殘要求重新鑑定,重新鑑定的依據是:1****2******3*****。

  在此,被告***請求法院委託*************法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定,望准許。

  此致

  申請人:

  年 月 日