腸瘻的原因是什麼

　　腸瘻是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現病理性通道，造成腸內容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸瘻產生的原因是什麼?下面是小編精心為你整理的腸瘻的原因，一起來看看。

　　腸瘻的原因

　　腸瘻的常見原因有手術、創傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎症與感染性疾病等方面。

　　臨床上腸外瘻主要發生在腹部手術後，是術後發生的一種嚴重併發症，主要的病因是術後腹腔感染，吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘻。小腸炎症、結核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染，腹腔炎症、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘻。有些為炎性腸病本身的併發症，如Crohn病引起的內瘻或外瘻。根據臨床資料分析，腸瘻中以繼發於腹腔膿腫、感染和手術後腸瘻最為多見，腸內瘻常見於惡性腫瘤。放射治療和化療也可導致腸瘻，比較少見。

　　腸瘻的治療

　　***1***糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂：水電解質和酸鹼平衡紊亂是高流量腸瘻的嚴重併發症，也是腸瘻早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失;嚴重腹腔感染所致的高分解代謝：胰島素拮抗，糖利用障礙，出現高血糖;難以糾正的酸中毒;以及在腸瘻的治療過程中，不恰當的營養支援和液體補充等。因此，腸瘻所致的水電解質和酸鹼平衡紊亂比較複雜，形式多種多樣，並且貫穿整個病程和治療過程中，隨瘻流量的改變，感染控制程度的不同，紊亂的程度也會發生改變。在腸瘻的治療過程中，必須自始至終注意糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂。維持水電解質和酸鹼平衡的基本措施是保證正常的水電解質和酸鹼補充，控制腸液漏出，及時發現和糾正水電解質紊亂。對腸瘻患者應注意監測24h出入量、血電解質、血氣分析、血細胞比容、血漿滲透壓、尿量、尿比重、尿電解質等。特別要注意有無低鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒。腸瘻治療過程中既可出現高鉀，也可出現低鉀，而病人可無明顯症狀。由於細胞內外鉀離子的交換是緩慢的，並需消耗一定的能量，因此血清鉀並不能完全代表和反映總體鉀的量及其變化。在腸瘻的治療過程中，隨著感染的控制，機體由分解代謝轉向合成代謝，對鉀離子的需求也會增加。在臨床上補鉀時應當多作監測，並不宜在短期內將所缺失的鉀全部補充。補充鉀的製劑一般應用10%氯化鉀加入液體中。對併發有高氯血癥的病人可用穀氨酸鉀。補充的途徑可經外周靜脈、中心靜脈和經瘻口灌入或口服。對於需大量補鉀的病人一般採用中心靜脈給予，並應當進行心電監測，防止引起心律失常。

　　***2***營養支援：腸瘻患者營養支援的目的是改善營養狀況和適當的胃腸功能休息。有效的營養支援不僅使患者營養狀況改善，促進合成代謝，而且增強機體免疫力，使感染易於控制，提高腸瘻的治癒率。營養支援基本方法包括腸外營養***PN***和腸內營養***EN***兩種，但所用的營養成分組成和具體途徑可以多種***參見腸內腸外營養***。

　　①腸外營養***PN***：PN用於腸瘻患者具有以下優點：

　　A.營養素全部從靜脈輸入，胃腸液的分泌量明顯減少，經瘻口溢位的腸液量也隨之減少。

　　B.補充水、電解質比較方便。

　　C.由於營養素可經腸外補充，腸道可以得到適當休息，也可不急於手術恢復腸道連續性。

　　D.部分腸瘻經過PN，溢位的腸液減少，感染控制，營養改善而可以自愈。

　　E.圍手術期應用PN提高了手術成功率。腸瘻患者進行PN一般時間較長，也有不足之處：腸瘻大多併發嚴重的感染，全身營養和免疫功能較差，PN時導管敗血症發生率較高;在腹腔感染時，應用PN容易產生淤膽、PN性肝病等代謝併發症;長期PN，還可引起腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損和細菌易位;

　　另外，PN的費用比較昂貴。為了克服上述缺點，可以採取3個方面措施，一是嚴格的無菌技術，儘量縮短PN時間;二是改變PN的配方，如新增特殊營養素、藥物等，減少併發症;三是儘快過渡到EN或腸瘻患者腸外營養的基本要求：

　　A.確定合理的熱量、氮量：儘可能測量病人靜息能量消耗***REE***並據此確定熱量的補充量，無條件者可按照病人的應激狀態粗略計算供給量。一般輕度至中度應激者給予的非蛋白質熱量分別為104.6～125.5KJ/***kg/d***及125.5～14***kJ/***kg/d***，氮量分別為0.16～0.2g/***kg/d***及0.2～0.3g/***kg/d***。

　　B.選用適宜的能量製劑：一般應同時應用葡萄糖液和脂肪乳劑，糖：脂比例為1～2∶1。腸瘻患者需要較長時間實施靜脈高營養，減少葡萄糖用量有助於預防高血糖、肝脂肪浸潤等併發症。

　　C.選用合適的含氮製劑：根據患者氮平衡狀態、營養狀況和治療目的選用適當的氨基酸製劑，並且按不同品牌的溶液含氮量，計算決定輸注量。一般選用含氨基酸種類較多的製劑，但應激較重者可選用含支鏈氨基酸***BCAA***較多的製劑。

　　D.補充適當的電解質、維生素和微量元素：腸瘻患者營養支援治療時，不僅要注意鉀、鈉以及氯的水平，還要注意補充鈣、鎂和磷，以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素的補充。

　　②腸內營養***EN***：EN是將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養液通過消化道置管或造口注入到胃腸道內。這種方法供給的營養全面、均衡，符合胃腸道的正常生理要求，能夠維持胃腸道和肝臟的正常功能，刺激腸黏膜增生，保護腸道屏障，防止細菌易位。而且併發症少，費用低，技術要求低，是一種合適的營養支援方式。但是，腸瘻患者實施EN需要特別注意應用時機、給予營養種類和方法以及對腸瘻癒合的影響。

　　A.應用時機：對於腸瘻急性期，併發嚴重的感染和水電解質和酸鹼平衡紊亂，或者存在腸梗阻、腸道功能不良、腸內容物漏出比較嚴重者，不能採取EN。對單純的管狀瘻，可在堵瘻後用鼻胃管實施EN。對於腸瘻手術治療時，估計瘻口短期內恢復困難者行腸造口以備營養支援用，在瘻發生後，如行腹腔引流術，可儘量作腸造口備營養支援使用。

　　B.EN製劑的選用：對於腸瘻造成短腸綜合徵或者腸道功能不良，宜選用含易於吸收的氨基酸或短肽要素膳。當腸道功能基本正常，宜選用含蛋白水解物或全蛋白的製劑。因為只有後一種EN製劑才具有促進腸黏膜增生、保護腸屏障的作用。

　　C.應用方法：應採取勻速輸入，逐漸加量的原則。可用微量泵控制速度，初用50ml/h，第2天可加至70～80ml/h。總用量與PN的熱量計演算法相同。若供給熱量不足，可用PN補充。另外，實施EN時應注意保溫，輸入的腸內營養液應在40℃左右，以減少腹脹、腹瀉的發生。

　　③生物製劑和特殊營養物質的應用：

　　A.生長抑素：在TPN時，加用生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量，有利於腹腔感染的控制，糾正水和電解質紊亂，促進管狀瘻的癒合。

　　B.生長激素：生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質激素。應用基因工程技術人工合成生長激素***rhGH***已經應用於臨床。rhGH具有促進合成代謝、促進蛋白質合成及促進傷口和瘻口癒合的作用。rhGH能夠促進腸瘻病人蛋白質合成，改善營養狀況，而且能夠保護腸黏膜屏障，減少細菌易位，促進腸吻合口的癒合。正在探索，生長抑素和生長激素聯合應用於腸瘻的治療。在瘻發生的早期，通過有效的引流、營養支援和生長抑素***施他寧6mg/d***的使用，減少腸液的分泌與外溢，控制感染，促進管狀瘻形成，接著使用生長激素***思增12U/d***以改善蛋白合成和組織增殖，促進瘻管的縮小與閉合，最終達到瘻的自愈。因而有望提高腸瘻的自愈率，縮短自愈時間，並使腸外瘻早期決定性手術的成功成為可能。

　　C.谷氨醯胺***Gln***：Gln是合成氨基酸、蛋白質、核酸及其他生物大分子的前體，是腸黏膜細胞、免疫細胞等生長迅速細胞的主要能源物質。在應激狀態下，Gln相當於必需氨基酸，經靜脈或腸道補充Gln。可促進蛋白質合成，促進腸黏膜細胞增殖，保護腸屏障功能。臨床上應用谷氨醯胺二肽供腸外營養補充，用量為0.3～0.4g/***kg/d***。

　　D.精氨酸***Arg***：Arg具有營養和免疫調節雙重作用，經腸外或腸內補充Arg可促進蛋白質合成，增強機體免疫功能。

　　E.ω-3多不飽和脂肪酸***ω-3PUFA***：ω-3PUFA是研究熱點，研究表明ω-3PUFA可改變細胞膜結構，影響細胞的流動性、細胞訊號傳遞和受體功能，具有免疫調節作用。

　　3.控制感染腸瘻病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及來自靜脈導管和腸道細菌易位。這種感染一般由多種病原菌引起，反覆發生，加上患者常常同時存在營養障礙，免疫功能低下等問題，感染控制比較困難。腹腔內感染是腸瘻最主要、最初的感染灶。這種感染容易形成膿腫，而且易被腸繫膜黏著形成許多分隔，不易定位與引流，給診斷和治療帶來一定的困難。由吻合口小的滲漏造成腹腔內感染，臨床上多表現為腹脹、發熱、進食後嘔吐、區域性可能有壓痛。採取適當處理，可使瘻在由小變大的階段就能治癒。治療腹腔內感染的最主要措施就是有效的引流，適當地應用抗感染藥物和全身支援治療。

　　***1***合理有效的引流：引流是控制腸瘻腹腔感染的主要方法，也是管狀瘻治療的基本方法之一。在腸瘻形成初期，腹腔已經安置引流管且通暢，可應用此引流管繼續引流;如果無腹腔引流管或引流不暢，存在廣泛、多處的腹腔感染，殘留膿腫或多腔膿腫等，可考慮剖腹探查，術中吸淨腸液，大量鹽水沖洗後放置有效的引流。臨床上更主張採取B超或者CT引導下腹腔多發性膿腫穿刺引流，避免剖腹探查。對於腸瘻的腹腔引流，傳統的菸捲、乳膠管引流難以達到要求。多應用單腔負壓管、雙套管及三腔管引流。單腔負壓管容易發生引流管堵塞、引流不暢，適於短期的抽吸引流。雙套管負壓深坑引流的優點是能預防組織堵塞引流管，但由於腸瘻病人的腹腔引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑，仍可引起管腔堵塞。三腔引流管是在雙套管旁附加註水管，以便於持續滴入灌洗液，這樣可比較長時間地保持引流作用，而且可以對瘻管進行持續沖洗，效果較好，是治療腸瘻最有效的引流方法。有人提出腹腔造口術來處理嚴重的腹腔感染和多發性膿腫，即將腹腔敞開，視整個腹腔為一個膿腫來處理，以減少再次剖腹的次數。腹腔造口術在腸外瘻的應用指徵是：腹腔感染嚴重且範圍廣泛;腹腔內有多發或多腔膿腫;腹壁感染嚴重不能縫合關閉。有人用聚丙烯網進行腹腔開放引流，將聚丙烯網覆蓋在大網膜或器官表面，邊緣與腹壁切口緣的筋膜縫合，腹腔內液體可透過網孔而得到引流，引流物和腸造口可從聚丙烯網上戳孔引出。這種方法可用於嚴重腹腔感染剖腹術後腹壁閉合困難者，以防止腹腔造口術暴露的腸管損傷和內臟脫出，同時使腹腔得到良好的引流。

　　***2***抗生素的應用：腸瘻患者應用抗生素的主要適應證包括：腸瘻早期存在嚴重的腹腔或者全身感染;PN存在靜脈

　　導管感染危險或者已經發生靜脈導管感染;腸瘻病人全身情況較差或者存在腸道細菌易位危險;腸瘻圍手術期。腸瘻病人在慢性和恢復期，以及在瘻口感染侷限、經過引流沖洗和營養支援瘻管開始癒合縮小等情況下，一般不用抗生素治療。

　　4.瘻口瘻管的處理瘻口***瘻管***是腸瘻發生發展的關鍵因素，關閉瘻口是腸瘻治癒的目標，因此，瘻口的處理是腸瘻治療中的重點。在這方面，臨床上積累了豐富的經驗。特別是影像介入技術的應用，使腸瘻瘻口***瘻管***的處理更加有效。基本方法是採取吸引和封堵。

　　***1***吸引：腸瘻吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織，減少對瘻管和瘻口的進一步侵蝕，使瘻口瘻管縮小以便於封堵或者自愈。常用方法是從瘻口向近端腸腔插入一根直徑0.5cm的矽膠雙套管，如置管困難，可採取影像介入技術，將雙套管尖端儘量擺放在腸瘻內口附近，24h低引力持續吸引。用凡士林紗布把瘻口與腹壁隔開。也可應用三腔管引流，間斷吸引沖洗。準確收集記錄漏的全部消化液，作為補液時參考。

　　***2***封堵：封堵適於管狀瘻或者高流量瘻需要儘快控制腸液漏出以改善營養狀況者。封堵前應進行瘻管造影，明確

　　瘻管瘻口位置和解剖關係，最好在影像引導下完成。傳統的方法是用紗布、油紗條填塞;還有盲管堵塞法、水壓法堵塞等;也有用避孕套外堵，經瘻口將避孕套放入腸腔，向套內注入適量的空氣或水，使避孕套在腸腔內外形成啞鈴狀。瘻口較大或脣狀瘻，可用矽膠片內堵，矽膠片由大到小。應用更多的是醫用黏膠黏合，包括各種生物膠等。進行腸瘻封堵時，必須首先明確瘻口遠段腸管無明顯腸腔狹窄和梗阻，避免對多發瘻進行封堵，以免引起部分瘻管引流不暢。封堵腸瘻時應儘量首先堵住內口，對外口進行引流沖洗，區域性應用抗生素和促進瘻管癒合的藥物，使腸瘻自行癒合。瘻口周圍面板，可以塗抹氧化鋅、氫氧化鋁或其他抗生素軟膏，予以保護。也可用白熾燈或紅外線燈烤瘻口及其周圍，保持面板乾燥。