昏迷
[拼音]：dagujiebing
[英文]：osteoarthrosis deformans endemica
一種慢性地方性、多發性、退行性骨關節病。表現為四肢關節對稱性增粗、變形、屈伸困難和疼痛。幼年發病者身材矮小。發病較晚者，臨床症狀出現於成年期，以軟骨變性壞死為基本病理變化。發病年齡多在7～16歲，發病無性別差異。俗稱“柳柺子病”。1849年俄國И.М.尤倫斯基在西伯利亞烏羅夫河流域發現多數侏儒，這是文獻中關於本病的最早記載。1861年俄國醫生H.И.卡申，1906年E.B.別克夫婦調查確定上述病例所患疾病是獨立的疾病，並稱之為烏羅夫病。本病又名卡申-別克二氏病。病因尚未明，一般認為是環境因素，包括環境生物因素和環境化學因素引起的疾病。本病曾流行於俄國西伯利亞東部及朝鮮北部長白山南麓。在中國流行甚廣，主要分佈在東北至西藏的一個狹長地帶，包括黑龍江、吉林、遼寧、河北、內蒙古、北京、山東、河南、山西、陝西、甘肅、青海、四川、新疆、臺灣等處的黃土高原及高寒丘陵地帶。主要發病人群為以當地生產的糧食為主食的農業人口。這些地帶的病例佔全國病人總數的90％以上。1980年代初，中國經大面積普查發現患病人數高達176萬。發病有明顯年度變化現象，一般在春季症狀加重。本病有下列流行特點：
（1）流行甚廣，病區卻呈灶性分佈。輕重病區犬牙交錯，病情梯度較大。甚至兩村相隔一溝，溝的一側為重病區，另一側為非病區。
（2）從微地貌看，山樑上、溝邊、塬邊病情重，離溝邊遠的塬面病情輕。
（3）發病年齡小，一般為3～15歲兒童，手、足、踝發病率高。在陝西曾組織多學科大規模綜合考察，規定以手部X射線照片檢出陽性率為劃分病區的依據。臨床X射線檢出，發病率在60％以上者為重病區。指骨近端(生長板軟骨)損害出現的異常徵象高，則病情活躍。若指骨遠端（關節軟骨）損害出現的異常徵象高，則病情相對穩定。確診靠 X射線照片檢查。目前用服亞硒酸鈉、換糧、改水等措施防治。
病因
仍有爭論。主要有中毒和缺乏症兩大學派，三種學說：糧食鐮孢菌中毒說、飲水腐殖酸中毒說、生物地球化學說。
糧食鐮孢菌中毒說
1948年蘇聯Φ.П.謝爾吉耶夫斯基認為本病的致病因素是梨鐮孢菌毒素。中國學者報道在大骨節病病區，雨季收割的小麥和玉米易發黴變質，受鐮孢菌汙染嚴重，認為尖鐮孢菌(Fusariumoxysporum)能產生可疑致大骨節病的物質（含－NH基的小分子化合物，即揮發性鹽基氮）。但研究又證明，鐮孢菌產生的毒素對軟骨細胞並無選擇性損害作用。
飲水腐殖酸中毒說
腐殖酸是水中有機物的主要成分。由水生生物物質降解產生或從水源周圍的土壤中滲透而來。在中國吉林、黑龍江和陝西黃土高原地帶特重病區，對不同型別的飲水進行考察，發病區飲水中的腐殖酸總含量，明顯高於非病區，重病區和中等病區又顯著高於輕病區;飲水中腐殖酸含量與大骨節病患病率和X射線檢出率均有非常顯著的正相關。因此認為腐殖酸可能干擾人體對無機元素的吸收和代謝平衡，是大骨節病發病的重要因素。
生物地球化學說
1980年代初期，中國學者考察了自然環境中地質巖性、地貌、水文地質、水源、土壤、作物等因素與大骨節病的關係，以及主要環境因素，水、土、糧與人體代表物(人發)的微觀化學組成的聯絡。考察結果表明：病區環境中水、土、糧和人發中硒的含量，普遍低於非病區，與病情有顯著的負相關關係。因此認為低硒是大骨節病致病的主要因素。另外還發現，除低硒高鉬外，還有低硒低鉛、高鎘低硒與營養因子、低硒與生物因子等複合因素。據此提出改良環境、提高生態食物鏈中的硒含量與改良飲水等防治方案。
病理
人體骨骼的發生有兩種方式：
（1）顱骨為膜內成骨，即由骨膜直接成骨。
（2）全部軀幹骨和四肢骨均為軟骨內成骨，即軟骨膜先形成軟骨，然後骨化成骨。本病的主要病理改變是：所有軟骨內成骨的骨骼均發生不同程度的軟骨壞死。兒童發育期的骨，從骨端起有關節軟骨，骺軟骨，生長板軟骨（骺板）和骨幹。大骨節病兒童屍檢病理證明：全身各部位軟骨，包括四肢各骨的關節軟骨，生長板軟骨，骨端軟骨，腕、跗骨軟骨以及胸骨，鎖骨，髂嵴，椎骨甚至顱底的軟骨等均可受損。本病的病理改變有兩種：
原發性病理改變
即軟骨退行性變，包括軟骨萎縮、變性、壞死，屬於軟骨的營養不良性變化。骨發育期，軟骨組織來源於軟骨膜或間充質細胞，此處為軟骨生髮層；細胞經過分裂，形成幼稚軟骨，此處為增殖層；然後細胞逐漸肥大，為肥大層。肥大細胞基質鈣化後形成鈣化帶，鈣化帶下即軟骨內成骨區。本病的軟骨壞死主要發生於成骨區的肥大細胞層的附近，且多呈帶狀壞死。重者可發生大片壞死，並累及各層軟骨組織，嚴重影響骨的發育生長，造成畸形。臨床和X射線檢查均無法確認這種原發性病變，只有病理檢查才能看到。
繼發性病理改變
即軟骨壞死後必然產生的修復和反應性增生。有下列幾種變化：
（1）壞死病灶區的成骨障礙：是較早的繼發改變。因為兒童發育期骨的生長非常迅速，軟骨內成骨活躍。發生軟骨組織侷限性或帶狀壞死後，該壞死灶區即發生成骨障礙。因此X射線照片上可見骨的生長部位，特別是生長板軟骨下的幹骺端出現凹陷。若骨端和腕、跗骨及椎體軟骨發生壞死，壞死部位的鈣化帶也會表現模糊、區域性凹陷或缺損變形。
（2）壞死灶周圍存活的軟骨細胞增生，可形成大的軟骨細胞團，以致壞死灶周圍細胞數目及細胞間質增多，區域性軟骨組織增厚。關節軟骨面凹凸不平，X射線照片上表現關節間隙寬窄不勻。
（3）病灶內壞死物質的吸收、移除、機化、鈣化、骨化及反應性骨質增生，X射線照片上表現為病變凹陷周圍有骨質硬化。
（4）隨著軟骨壞死物的吸收和反應性增生，滑膜組織也增生肥厚。晚期關節邊緣和骨端骨質增生，蘑菇狀變形，關節增大，本病因此得名。上述軟骨壞死後的繼發性病理改變都屬修復性病理變化，這一系列變化均為X射線診斷的基礎。
臨床表現
早期臨床表現並不明顯。當病情發展到直接影響患兒活動時，X射線所見已很嚴重。疼痛多數伴有手指末節彎曲、 手指歪斜（圖1）。疼痛常為多關節、多發、對稱或非對稱性，症狀多發生於手和踝關節。有的患兒只有手部的表現，手指末節彎曲，關節腫大。有的髖關節和踝關節體徵明顯，而手部卻無明顯異常。還有的患者髖關節屈曲攣縮，肱骨變短，關節增大，身體矮小，步態如鴨步。重症患兒有平足，足舟骨結節隆凸，足跟外翻，跟骨結節變短，行走時鉤不住鞋，甚至降低或喪失勞動能力。
診斷和鑑別診斷
對生於流行區或遷入病區居住6個月以上的患者，才能作出大骨節病的診斷。在非病區，不能單純根據臨床表現或X射線所見來診斷大骨節病。
臨床診斷
早期診斷指徵如下：
（1）症狀，包括乏力、晨起握拳僵硬、關節活動不靈。
（2）體徵，包括手指末節彎曲、弓狀指、指節增粗、踝、膝關節疼痛。
晚期診斷指徵為：關節有摩擦音，肌肉萎縮，關節增大，短指，腕、踝、膝、髖關節運動障礙，肘關節屈曲攣縮，骨關節畸形等。
X射線診斷
大骨節病主要依靠X射線檢查確診。隨發病年齡不同，嬰幼兒、兒童和成人大骨節病的X射線表現也有差異。X射線檢出率最高者為指（趾）骨，次為踝、腕、膝、肘、髖、肩、脊椎、骨盆等。
兒童大骨節病
一般都根據手部 X射線照片確診大骨節病。照片上可見以下病理變化。
（1）幹骺端。是骨生長髮育最活躍的部位。最早表現為生長板的鈣化帶變薄、中斷、消失，隨後在幹骺端出現各種凹陷、硬化。包括鋸齒狀凹陷、單發小凹陷伴有區域性骨小樑紊亂，亦可產生大而深的凹陷如盆形凹陷，伴有區域性硬化或多層硬化線。隨著時間的推移，多數患兒這種凹陷逐漸變淺乃至消失，凹陷底部的硬化也逐漸吸收。最後在幹骺端鬆質骨內只遺留生長障礙線或恢復正常。另一部分患兒X射線片顯示一種獨特的表現:在幹骺端凹陷的對側，骨骺向凹陷內陷入，乃至發生骨骺早閉，骨骺嵌入幹骺端形成錐形骨骺或瓶塞形骨骺。最終導致骨骼縮短畸形。這種變化發生的年齡越小，將來畸形起加嚴重，並保留終身畸形。
（2）骨端。指骨的遠端，這個部位的軟骨屬於關節軟骨，其成骨活動要比生長板軟骨下幹骺端的成骨緩慢得多。因此骨端軟骨損害的異常徵象出現較晚。早期表現為骨性關節面變薄、模糊、中斷或大部分消失。嚴重者，骨端輪廓變為模糊、硬化，頗似菸頭灰一樣，故稱“菸頭”徵。有的表現骨端關節面平直硬化、凹陷硬化、不整硬化、骨端缺損囊變。隨後骨端硬化有所吸收，但不能恢復正常關節結構，最終導致關節粗大變形。
（3）骨骺。指骨近端的骨化核。早期骨骺周圍的鈣化帶變薄、中斷，關節面粗糙，凹陷硬化，骨骺外形不勻稱，骨骺關節面硬化，只有少數患兒的關節面可逐漸變為光滑，但多數變為凹凸不平。
（4）腕骨。主要損害關節軟骨，最早為腕骨骨化中心鈣化帶或關節面變薄、中斷、模糊，隨後出現區域性凹陷、硬化，最終導致腕骨缺損、變形、腕骨擁擠等各種畸形。
嬰幼兒大骨節病
1960年代以來，中國各病區陸續報道了嬰兒大骨節病的X射線表現，發病年齡最小的為3個月零7天。嬰兒大骨節病的X射線表現與兒童大骨節病基本相似。主要表現為指、掌骨幹骺端的凹陷硬化，骨骺和腕骨骨化中心尚未出現，故X射線照片無骨骺與腕骨病變，此點與兒童大骨節病不同。
成人大骨節病
是兒童發育期大骨節病晚期修復的後遺畸形－骨關節病。全身各部位都可發生，形成多關節增生改變。臨床和X射線的突出表現為骨節增大，椎體、骨盆和四肢大關節的骨端亦可發生骨質缺損、骨幹縮短、關節變形 （圖2）。
總之，大骨節病全身各關節都有不同程度的關節退行性變及繼發增生性改變。這種改變是多發、對稱而不均衡，特別是跟骨縮短是大骨節病區別於其他原因引起的關節退行性變的重要依據。
實驗室檢查
血清鹼性磷酸酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶等活性增高，尿酸含量增高，肌酐減少。血硒、尿硒、發硒明顯減少。更a href='http://www.baiven.com/baike/224/293594.html' target='_blank' >入贅孰命a href='http://www.baiven.com/baike/220/251531.html' target='_blank' >過氧化物酶活性明顯降低。
防治
由於病因未明，防治方法亦不統一。主要防治方法有下列幾種：
改水
包括打深井，引泉入村，改良水質等。1970年代，中國吉林及其他病區大規模改水後，控制了病情的流行發展。但也有改水防治未取得效果的，如陝西永壽病區。
換糧
黑龍江各大重病區，多年用換糧防治大骨節病，取得顯著效果。陝西永壽重病區減少病區玉米在糧食中的比例後，也收到良好效果。
“改水、吃雜糧、講衛生、補營養、吃海帶骨頭湯”
的綜合防治法
在發病率為66％、年新發病率為32％的陝西永壽等重病區進行這種綜合防治試驗，3年後，兒童中無一例新發病。
補硒
包括口服亞硒酸鈉片，食鹽加硒，糧食作物噴硒及食用富硒食物。每片含亞硒酸鈉1mg。3～10歲兒童每次服1片，11～13歲兒童每次服2片，每週1次，可連續服用1年。此方法曾在中國各大病區推廣，收到良好效果。但硒對人體的安全劑量範圍較窄，對體內硒的蓄積和排洩也難以控制。中國科學院生態環境研究中心往農田施用氮磷硒複合肥，植物將硒吸收，使之與自身蛋白質結合，轉化為無毒的自然有機態硒。人食用這樣的植物後，可吸收更多的硒。經在病區試用效果顯著。
參考書目
莫東旭：近年西方對大骨節病的研究，見《中國地方病防治雜誌》，3(6)，343，1988.