經皮腎鏡取石術的圍手術期護理

    【關鍵詞】 經皮腎鏡穿刺術 碎石取石術 護理
        經皮腎鏡碎石術具有創傷小、出血少、術後恢復快及併發症少等優點，已成為目前治療上尿路結石的主要方法之一。我院於2005年11月至2010年10月共開展了經皮腎鏡碎石取石術治療尿路結石160例，通過精心細緻的圍手術期護理、未出現併發症，效果滿意，現將圍手術期護理總結如下。
        1  臨床資料
        本組患者共160例，男83例，女77例，年齡27～68歲，其中輸尿管結石35例，輸尿管合併腎結石40例，雙腎結石3例，單腎結石82例，結石縱徑2.0～6.8cm，橫徑1.5～5.6cm。
        2  術前護理  
        2.1心理護理  
        病人面臨手術及術後能否痊癒而感到恐懼和焦慮，護理人員應主動關心病人，加強病人及家屬的溝通，建立良好的護患關係，取得病人的信任。向病人講解有關疾病的知識，引導其檢視病房書面疾病健康教育資料，或邀主手術成功者現身說法，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合手術。
        2.2術前訓練  
        經皮腎手術病人絕對臥床休息1-2周，進食、排洩一切生活只能在床上進行，因此要教會其如何正確使用便器，指導正確的咳嗽的方法，教會床上被動翻身以及臥床進食方法。患者在術中採取俯臥位，指導患者練習體位，是特別俯臥位，由於複雜性結石石取石時間較長，所以先以每次30分鐘開始訓練，再延長到1小時、2小時、3小時等。
        2.3完善各項特殊檢查專案  
        與開放手術大致相同，需檢查血、尿常規、肝、腎功能，血液生化和電解質，心、肺功能凝血四項，交叉合血準備、B超檢查、靜脈腎盂造影檢查，常規行CT。
        2.4完善各項術前準備  
        為長時間臥床做好個人衛生準備，護士需督促病人術前一日洗澡、洗頭，準備手術區的面板，術日晨更換潔淨的病服。為防止因術後嘔吐引起窒息或吸入性肺炎需告知病人術前12小時禁食，4-6小時禁水。為防止麻醉後引起肛門括約肌鬆弛，不能控制排便而增加汙染機會，延遲術後排便，術前晚及術日晨為患者清潔洗腸各一次。為控制尿路感染還需合理使用抗生素。
        3  手術方法
        3.1 麻醉
        3.2 患者取截石位，從尿道、膀胱逆行向輸尿管內插入輸尿管導管；留置尿管；
        3.3 改俯臥位，B超定位，選擇穿刺點：十一肋間、肩胛線近脊柱側、與地面水平角度約45-75度、穿刺深度大約3-6.5cm；
        3.4 B超引導下穿刺，將穿刺套管針刺入目標腎盞內，退出針芯，有清亮尿液流出，證明穿刺成功；退出針芯，沿穿刺針套管置入導絲；
        3.5 沿導絲依次擴張，擴張通道至直徑6mm大小，置入相應大小的擴張鞘，並將擴張鞘推入目標腎盞；
        3.6 沿擴張鞘置入輸尿管鏡；
        3.7 觀察腎臟集合系統，尋找到結石；
        3.8 用氣壓彈道或鈥鐳射碎石機將結石擊碎並衝出，徹底取盡結石；
        3.9 碎石結束後，輸尿管內建入斑馬導絲，沿導絲留置雙J管；
        3.10 放腎造瘻管並固定。
        4  術中配合
        患者入手術室後巡迴護士在上肢建立靜脈通道，協助麻醉。麻醉成功後，先取截石位行膀胱鏡下患側輸尿管插管並留置雙腔氣囊尿管，改俯臥位，根據病人的體形選擇合適寬度和高度的海棉墊，使腎區凸起便於手術操作。選擇寬敞的手術間合理佈局，電視監視系統、B超機放置患側。鈥鐳射機、液壓灌注泵入置患側，便於術者操作。準備好生理鹽水灌注液。術中需要通過輸尿管鏡灌注大量的生理鹽水持續術野進行沖洗，沖洗液大量吸收會加重心臟負荷，還可能造成患者體溫下降，導致寒戰，心律失常及麻醉甦醒延遲等併發症的發生。因此術中採取有效的保暖措施，室溫控制在22～24℃，加強手術期間體溫監測有利於早期發現低體溫。減少身體暴露部分，控制手術時間，加溫沖洗液，用恆溫箱加溫到37℃。手術區域鋪無菌巾後在手術區粘上腦科護皮膜，同時將袋下埠置於汙物桶內，這樣可以防止灌注液的浸溼無菌巾，又便於收集碎石塊。無菌技術和保持造瘻管通暢是預防感染的關鍵，所以在搬運患者及轉送途中，要嚴防腎造瘻管脫出，因此要做好床邊交接班，以確保安全。
       5  術後護理
        5.1 按腎臟手術常規護理
        5.1.1 心理護理  
        病人因腎臟手而必須絕對臥床休息，不能自主翻身，長時間被迫體位，易導致全身不適、睡眠異常。應向病人認真、細緻地做好解釋工作，並創造安靜、舒適的環境，減少探視，讓病人得到充分地休息，保持愉快的心情有利於疾病的康復。
        5.1.2 飲食護理  
        由於手術和麻醉的原因，胃腸道功能恢復時間一般24-72小時。肛門未排氣時應禁食，靜脈補充營養，肛門排氣後從流汁逐漸過渡到普通飲食並鼓勵病人多吃富含粗纖維的蔬菜水果，保持大便通暢防止便祕。
        5.1.3 體位  
        術後一般去枕平臥6-8小時，全麻未清醒者應頭偏向一側，防誤吸。絕對臥床休息1-2周。
        5.1.4 面板的護理  
        長期臥床加強面板護理，不能翻身時需臥氣墊床3-5天，加強受壓部位面板護理，定期協助病人翻身，每日床上擦浴，定期更換床單位，保持床單位的整潔和乾燥。通過以上措施減輕區域性壓力並促進區域性血液迴圈，減少磨擦力、剪下力來預防壓瘡。
        5.2 傷口的護理  
        經皮腎鏡取石術是微創手術，但患者仍有1個或2個腎造瘻口，護理人員應加強觀察傷口敷料，保持傷口敷料清潔乾燥，如有滲溼應及時更換；如傷口敷料血性滲出多應觀察病人是否出血，立即通知醫生給予相應的處理。
        5.3 引流管的護理
        5.3.1 尿管的護理
        妥善固定好尿管，觀察尿色變化及尿量，尿管高度不得高於膀胱，避免尿液返流引起逆行感染。每日清潔尿道口2次，每週更換引流袋2次。鼓勵患者多飲水,起到生理性沖洗的作用。
        5.3.2 腎造瘻管的護理
        妥善固定好造瘻管，翻身活動時勿牽拉防止脫出，勿摺疊擠壓保持引流通暢；觀察引流液的顏色、性質、量等，並做好記錄。若造瘻管引流出鮮紅血性液體，應考慮出血，及時報告醫生進行處理；引流管的位置不能高於腎造瘻口，防止引流液逆流而感染。當尿液轉清後則可試夾閉造瘻管觀察24小時，患者無高熱、腰痛、腰脹等表現即可拔管，拔管後健側臥位6小時。
        5.3.3 雙J管的護理
        術後常規放置雙J管可起到內引流內支撐的作用。留置雙J管期間，患者可有輕微的腰部不適等症狀，在此期間囑患者多飲水、勤排尿、避免劇烈運動避免側彎腰等動作。 
        6  出院指導
        囑患者多飲水，每天2500-3000毫升，勿憋尿；腰部勿做劇烈運動，以防雙J管脫落，術後1-3月內返院在膀胱鏡下拔雙J管；儘可能戒菸酒，咖啡和濃茶，少食油膩，減少糖的攝入；如出現劇烈的疼痛，伴有噁心、嘔吐、寒戰、高熱，尿液性狀和氣味改變，及時就診；每隔1-3月定期複查，瞭解結石有無復發。