治療類風溼關節炎合理用藥欲原則

　　秋冬季節是關節炎患者一年中最痛的季節。某些關節炎又稱為風溼免疫疾病,它包括了一百多種疾病,我國目前關節炎患者估計有1億以上,且人數還在不斷增加。最常見的關節炎有風溼性關節炎、類風溼性關節炎***RA***、骨性關節炎、痛風性關節炎等。有哪些呢?下面小編為你整理一些相關的資料，希望對你有幫助!

　　RA治療不能單用止痛藥

　　病例:

　　老林3年前患上了類風溼關節炎。他聽人說這種疾病治不好,因此也就沒到正規醫院治療過,只是痛了到藥店買點止痛藥消炎痛服。你也別說,這消炎痛還真管用,又非常便宜,服個三五天關節就不痛了。反正是治不好,不痛了就停藥。就這樣,老林隨著關節疼痛的輕重,時常吃點止痛藥奏合。今年剛入秋,老林的關節疼痛變得更甚了,而且指關節也出現了變形,甚至連拿筷子都出現了困難。他這才不得不到市醫院風溼科診治。

　　用藥指導:

　　非甾體類抗炎藥物目前仍是治療RA患者、緩解疼痛的一線藥物,特別是用於初發或輕症病例。它們是通過抑制環氧化酶,使前腺素生成減少而起作用,最終達到消炎止痛的效果。這類藥物有“老當益壯”的阿司匹林,每日需服2～4克,如療效不理想,可酌量增加劑量,有時每日需4～6克才能有效。一般在飯後服用或與制酸劑同用,亦可用腸溶片以減輕對胃的刺激;有“寶刀不老”的吲哚美辛***消炎痛***,患者如不能耐受阿司匹林可換用本藥,常用劑量25毫克,每天2～3次,每日100毫克以上時也易產生噁心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍、頭痛、眩暈、精神抑鬱等不良反應;有“後起之秀”布洛芬和芬布芬,它們的作用與阿司匹林相似,療效相仿,但消化道副作用小。布洛芬每天1.2～2.4克,分3～4次服,芬布芬成人常用量一日0.6g,1次或分2次服用,一日最大量不超過1克。近年又有芬必得等緩釋製劑上市,每12小時服藥一次,就有很好的止痛作用。

　　但必須指出,雖然非甾體類抗炎藥是治療RA的重要藥物,早期合理、規律地使用往往能減輕關節、肌肉疼痛等症狀,讓患者自我感覺取得了良好的療效,但這並不意味著僅僅使用非甾體類抗炎藥治療RA就足夠了。因為非甾體類抗炎藥的作用機制僅僅是通過控制炎性介質的產生來抑制炎症並減輕疼痛,它並不能抑制疾病本身的發展過程。在RA的發展過程中,它不能控制關節病變的發展及其他許多關節外表現。如不及時輔助以其他藥物,關節病變往往可持續發展至關節融合以至功能完全喪失。疾病的發展還可以導致身體其他器官、系統產生不可逆損傷。因此,對於RA患者,治療著眼點不應僅限於控制症狀,更應積極阻止病程的發展。這就需要配伍二線藥物***改變病情藥物及細胞毒藥物***以達標本兼治的目的。

　　聯合用藥是上策

　　病例:

　　陳先生是一位退休教師,今年年初也被診斷為類風溼關節炎。老陳平時愛看些有關醫藥健康方面的科普雜誌,對類風溼關節炎略知一二。他主動來到市醫院風溼科請李主任給制定治療方案。李主任在給老陳應用芬必得止痛的同時,又加用了“MTX***甲氨蝶呤***+沙利度胺”。等拿到藥物後一看說明書老陳大叫起來:“李主任今天是不是喝多了?這MTX是抗癌藥,主用於急性白血病的治療,尤其是急性淋巴細胞性白血病、絨毛膜上皮癌及惡性葡萄胎等效果較好。對頭頸部腫瘤、乳腺癌、舌咽癌、膀胱癌、睪丸腫瘤、肺癌及盆腔腫瘤也有一定療效;這沙利度胺就是上世紀致胎兒畸形、臭名遠揚的‘反應停’,如今主要用於麻風病的治療。這怎麼也和我的類風溼挨不上邊呀?”看來,李主任不費一番口舌是難以說服老陳了!

　　用藥指導:

　　治療RA的二線藥物就是指改變病情藥和細胞毒藥物,前者包括羥氯喹***抗瘧藥***、金諾芬、青黴胺***為一種含有巰基的化合物,因其能結合銅、汞、鉛等金屬,促使從尿中排出,因此,原來是治療重金屬中毒的藥物之―***、柳氮磺胺吡啶***口服吸收很少,在腸內釋放出磺胺吡啶,通常用來治療潰瘍性結腸炎和節段性迴腸炎***和雷公藤等,後者有甲氨蝶呤***MTX,抗癌藥***、環磷醯胺***抗癌藥***、沙利度胺***反應停,對麻風病的治療有獨特的療效***、環孢素***器官移植抗排移藥***和硫唑嘌呤***主要用於異體移植時抑制免疫排斥***等。儘管這些藥物在非RA的治療上多有非凡療效,但他們在RA的治療上也有舉足輕重的作用。這類藥物從使用至出現臨床療效所需時間較慢,故又稱為“慢作用藥”。一般認為此類藥物可影響病人的異常免疫功能,從而改變RA病情的進展,近年來國內外都提倡早期應用此類藥物。不過這類藥物毒副作用較大,應用中應嚴密觀察。

　　在RA的聯合用藥中,必須以MTX作為基礎用藥,除非有特殊的禁忌證。因為到目前為止,在治療RA的二線藥物中,沒有一種藥物在療效和不良反應的綜合效益方面可以優於MTX,包括近年上市的昂貴生物製劑,也要求與MTX聯用才能達到更佳的療效。而MTX價格低廉,每月治療費用僅需5元人民幣。在這類聯合用藥中推薦使用的配對藥物有MTX+羥氯喹、MTX+愛若華、MTX+沙利度胺、MTX+柳氮磺胺吡啶、MTX+雷公藤製劑、MTX+環孢素A。

　　濫用激素花錢買罪受

　　病例:

　　來自豫西邊遠農村的類風溼關節炎患者老楊正在向市醫院風溼病科李主任訴苦:“前些年我老伴陪著我到處看病,花了很多錢,走了很多彎路。可鄉下醫院沒有專門的風溼科,很多大夫對這個病並沒有深刻研究,多是一知半解,有的就是純粹騙錢。我曾經去過一家小醫院,那個內科主任說是軍醫大學畢業的,專治類風溼性關節炎,每次去了他都拿一個很複雜的***式的器械給我的足三裡穴位這兒注射。效果倒是能‘立杆見影’,反應很快,一分鐘後馬上身體很輕鬆,走路也不疼了,但是這種輕鬆的狀態只能維持12天,到了第13天就要再去打針。我一共注射了3次,花了四五千塊錢,後來我才知道他的藥水完全是激素加麻藥,不僅不能治病而且很傷肝腎。”

　　用藥指導:

　　腎上腺糖皮質激素***以下簡稱“激素”***是治療RA的三線藥物。應當承認,激素對控制嚴重RA還是很有幫助的。常用的有強的鬆、強的鬆龍及地塞米松等。激素是目前已知的最強的抗炎藥物。儘管如此,但仍不能阻斷類風溼關節炎的病情進展和關節的破壞,而且長期應用還會產生明顯的副作用,如骨質疏鬆、糖尿病、高血壓、細菌或病毒感染、無菌性骨壞死等。這些危害並不小於類風溼關節炎本身的危害。因此,這類藥物在RA的治療中應嚴格掌握適應證並仔細觀察臨床反應。具體適應證有:①有關節外症狀,如類風溼血管炎、心包炎、心肌炎、腎炎等;②急進型類風溼關節炎,在慢作用藥尚未顯效時使用,暫時控制症狀;③一般治療療效差,為改善生活質量短期應用。日前傾向於使用小劑量,即小於每日15毫克的強的鬆,根據病情在短期內可酌情增減。口服激素,可採用一日劑一次於早上八九點時頓服,這樣可增強療效,減輕不良反應。另外要注意,使用激素時間較長時,要補充鈣劑和維生素D3以防止骨質疏鬆;病情嚴重時,激素需大劑量使用,此時切勿遲疑,以免延誤治療時機;激素應根據病情逐步減量,切勿突然停藥,以免病情反覆。

　　米諾環素也能抗RA?

　　病例:

　　張女士患有類風溼關節炎,是藥店裡的常客。農諺常說,“ 一場秋雨一陣寒”,接連兩日的秋雨,裹挾著寒冷的北風,掃除盡了夏日的炎熱,一下子就步入了中秋的季節。張女士的症狀又重了,她請黃藥師幫她再加點藥以提高療效。黃藥師想了想,在張女士原服藥物的基礎上,他建議加服米諾環素。張女士大惑不解:“米諾環素是四環素類抗生素,沒聽說過這類抗生素能治療類風溼關節炎呀!”黃藥師說:“該藥治療類風溼關節炎是有效的。這種藥是處方藥,需要醫生先處方。你不妨去醫院開處方時再請教請教風溼病專家。”張女士一想也是。市醫院風溼科李主任明確告訴她:“米諾環素治療類風溼關節炎有效”。

　　用藥指導:

　　1968年國外首先報告用四環素治療14例RA病人取得效果,但一直沒有推廣應用。後來相繼多西環素、米諾環素等新型四環素類抗生素問世,其抗風溼新用途才受到重視。***,美國組織6個臨床中心對219例RA病人進行臨床試驗,給病人口服米諾環素***鹽酸二甲胺四環素,美滿黴素*** 100毫克,每日兩次,共服48周。結果顯示:治療24周後,米諾環素組病人臨床症狀,包括關節腫脹和關節壓痛的改善、紅細胞沉降率的下降以及類風溼因子的轉陰率均比安慰劑組明顯,有統計學意義。國內有人在常規抗風溼治療的基礎上,加用米諾環素100毫克,每日兩次,治療3～6個月,認為可以明顯地減少疾病復發。

　　米諾環素是四環素類抗生素中抗菌作用較強的一種,不良反應也更少。米諾環素又是高脂溶***物,易進入人體組織和滑膜液等體液中。同時,用於治療RA亦未見導致菌群失調、增加感染性機會,因此認為,米諾環素可望成為改善病情的抗RA藥物。

　　RA禁用祛風散寒中成藥

　　病例:

　　蔣女士去年被診斷為類風溼關節炎,用了一段時間的西藥,由於副作用較明顯,身體不能耐受,她就停用了西藥。蔣女士想,“類風溼關節炎”應該是與“溼”有關吧,自己年輕的時候確實經常著涼。因為腿腳不方便,老去醫院很麻煩,所以自己開始尋找祛風散寒的中成藥。誰知吃了一段時間,病情卻越來越重了。

　　用藥指導:

　　事實上,類風溼關節炎是由免疫功能失調引起的,中醫學以整體性、動態性、平衡性為特徵,在治療免疫性疾病方面具有極大的優勢。但是治療時要針對患者具體的情況正確用藥,否則只會加重病情。而且,在疾病的不同時期,使用的藥物也是不一樣的。類風溼關節炎在臨床上分為活動期和緩解期。活動期多以邪實為主,表現為關節紅腫熾熱、不能屈伸、痛不可觸、身體發熱、口渴、汗出、體倦乏力、咽痛、小便黃赤、大便祕結,此時應清熱利溼解毒,常用的中成藥有四妙消痺顆粒、四妙丸、二妙丸、溼熱痺顆粒等。此時一定不能服用具有祛風散寒作用的中成藥,如追風透骨丸、疏風定痛丸、風溼骨痛膠囊、小活絡丹、風寒溼痺沖劑、風溼液等,否則只會加重病情。緩解期多為肝腎虧虛、氣血不足,表現為關節腫痛變形、活動時痛、痛處固定、肌肉鬆弛甚至萎縮、面板失去彈性、肌膚紫黯、或有皮下結節、腰膝痠軟無力。此時適合用溫肝腎、補氣血的藥物,如獨活寄生合劑、健步壯骨丸、益腎蠲痺丸等。需要特別注意的是,一些治療類風溼的中藥有明顯的毒副作用,如馬錢子、雷公藤、昆明山海棠等,一定要在正規中醫院中醫指導下規範使用,使用期間定期複查血象和肝腎功能。