深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法

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　　第一條為規範我市社會醫療保險現金報銷，保障參保人醫療保險待遇的及時償付，根據《深圳市社會醫療保險辦法》***以下簡稱《辦法》***，制定本辦法。

　　第二條參保人就醫時發生的符合《辦法》第七十八條規定的醫療費用，屬於基本醫療保險、地方補充醫療保險、生育醫療保險基金支付範圍的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構提出申請，由市社會保險機構按規定稽核報銷。

　　第三條參保人應在醫療費用發生之日起12個月內***住院從出院日起算***內辦理申請報銷手續，逾期不予報銷。

　　第四條參保人申請醫療費用報銷時應提供以下資料：

　　***一***《辦法》第八十一條規定的資料;

　　***二***參保人存摺***深圳開戶的中行、工行、建行、農行活期存摺，驗原件交影印件***;

　　***三***生育醫療保險參保人同時提供結婚證、戶口本、計生證或計生證明，報銷分娩費用還應提供嬰兒出生證，報銷計劃生育手術費用還應提供節育手術證。

　　第五條參保人發生的符合現金報銷規定的醫療費用，按下列方式申請報銷：

　　***一***在職參保人，可由本人或由單位經辦人統一到所屬社會保險機構辦理申請報銷手續;

　　***二***離退休人員可到所屬社會保險機構辦理申請報銷手續，也可按規定委託社群工作站辦理相關報銷手續。

　　***三***其他參保人直接到所屬社會保險機構辦理申請報銷手續。

　　第六條社會保險機構按以下程式辦理參保人的醫療費用報銷：

　　***一***自收到申請材料之日起5個工作日內對申請材料進行稽核，並決定是否受理;申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內一次性書面告知申請人需補正的材料;申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規定重新提出申請。

　　***二***材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日決定受理併發放《受理通知書》;

　　***三***自受理之日起20個工作日內完成稽核報銷，對報銷情況複雜或特殊情況下，可延期10個工作日作出稽核報銷，並在作出稽核報銷之日起5個工作日內送達。

　　第七條參保人市外就醫符合深圳市社會醫療保險有關規定的，其在醫療保險基金支付範圍內的醫療費用稽核報銷不得高於本市醫療服務的收費標準及市級醫院償付標準償付報銷;低於本市醫療服務的收費標準市級醫院償付標準的醫療費用，按實際所發生的醫療費用稽核報銷。

　　參保人自行到市外就醫的醫療費用，符合醫療保險基金支付範圍的，其稽核報銷按《辦法》第六十二條規定處理。

　　參保人發生的醫療費用，超出基本醫療保險和地方補充醫療保險最高支付限額的，不予報銷。

　　第八條參保人申請報銷的醫療費用，屬醫療保險統籌基金支付的，稽核之後其費用直接支付給本人;屬個人賬戶支付的，從個人賬戶中扣除。

　　第九條為確保醫療保險基金支付的安全性，強化基金管理，市社會保險機構將對數額較大的市外就醫的醫療費用、參保人申請材料中涉嫌做假、申請內容中需要甄別的情況進行查證。納入查證範圍的醫療費用時限為截止查證之日的60天內。經查證後，申報的醫療費用符合醫療保險基金支付規定的，按現金報銷費用稽核辦法予以報銷;不符合醫療保險基金支付規定的，不予報銷，退回申請材料。參保人應協助社會保險機構進行調查。

　　第十條申請醫療費用報銷的參保單位或參保人涉嫌騙取醫療保險基金的，按《辦法》相關規定處理。

　　第十一條參保人就醫先行支付現金，符合到定點醫療機構申請報銷醫療費用情形的，其醫療費用報銷程式參照本辦法執行。

　　第十二條本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理辦法》***深社保發〔2003〕77號***自本辦法實施之日起廢止。

　　社會醫療保險的作用

　　一、是有利於提高勞動生產率，促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的後顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。

　　二、是調節收入差別，體現社會公平性。醫療保險通過徵收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

　　三、是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助於消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關係和社會矛盾的重要社會機制。

　　四、是促進社會文明和進步的重要手段。醫療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了"一方有難，八方支援"的新型社會關係，有利於促進社會文明和進步。

　　五、是推進經濟體制改革特別是國有企業改革的重要保證。