腹部創傷

[拼音]：ertong waike tedian

[英文]：surgical features of infants and children

兒童所患需外科處理的疾病在病種、預後、處理等方面與成人有許多不同之點。兒童不是成人的縮影，其解剖、生理、免疫、病理不同於成人，而且兒童處於不斷生長髮育之中，不同年齡階段又各有特色。因此小兒外科學已發展為一門獨立的學科。

兒童組織細嫩易損傷，免疫功能不完善，但修復能力也強。骨折所致的肢體畸形，可隨年齡增長而完全矯正。反之，幼兒期患骨髓炎，骨骺損害卻可遺留永久的畸形。嬰幼兒不會說話，即使稍大的兒童，也因知識所限或對醫療的恐懼而不能與醫務人員合作，所以在兒童外科病的檢查診斷中更要耐心細緻，獲得患兒的信任。治療原則與措施也有許多與成人不同。

小兒外科學簡史

現代小兒外科成為獨立的學科歷史不長，小兒外科專業的形成比小兒內科晚 150年。但小兒外科的臨床工作中外均早有記載。中國《晉書》有兔脣手術的記載。隋巢元方《諸病源候論》記小兒膿毒諸症並提出斷臍與破傷風的關係。孫巨集志（16世紀）記載先天性肛門閉鎖手術。清《醫宗金鑑》列有小兒外科篇。古希臘、阿拉伯醫籍中也有有關記載。小兒包皮環切在伊斯蘭教徒中就有千年以上的歷史。現代小兒外科發源於歐洲。隨著現代外科的發展，19世紀下葉已有各種現代小兒外科手術的嘗試和報道。瑞士的P.弗雷代(1908)和德國的C.拉姆施泰特（1911）採用幽門環肌切開術治療先天性肥大性幽門狹窄症成功。約1920年以後，英國和法國首先設定小兒外科病室，現代小兒外科才算開始。中國在1950年正式成立小兒外科專業。現代小兒外科發展可分為三個階段。1920～1960年代，基本上把各種小兒手術死亡率降低到可接受的水平。新生兒外科的興起代表這一階段的水平。60年代末新生兒手術死亡率降到年長兒或成人同類手術死亡率的水平，如先天性食管閉鎖合併食管氣管瘻及複雜高位肛門閉鎖的一期手術死亡率都已降至 5％以下。1960～1980年代為強調術後遠期功能恢復的階段。人們注意到食管閉鎖手術成活以後的進食問題、氣管軟化問題，肛門閉鎖術後的排便失控問題。所謂遠期功能，不只是生理功能而且還要求心理功能和社交功能。此階段的標誌表現在小兒泌尿科的發展。80年代後重點轉到小兒外科疾病的預防，希望把畸形消滅在胎兒時期，胎兒外科成為第三階段的代表。1985年美國舊金山的哈里遜第 1個成功地為1名4個月的男性下尿路梗阻雙腎積水的胎兒進行宮內膀胱造口術，產後1年又給嬰兒做了根治修復手術。

小兒外科病病種的特點

小兒年齡不同，常見病種也不同。如產傷僅見於新生兒，先天畸形幼時即能發現，腸套疊是嬰兒最常見的急腹症，在成人罕見。

被認為可代表小兒外科專業水平的先天畸形如食管閉鎖、無肛、膽道閉鎖分別簡介如下。

（1）先天性食管閉鎖是食管與胃之間不連通，可分五類(圖1）。其中，食管上段為盲端，而下段食管與氣管相通的一型稱為食管閉鎖合併食管氣管瘻最多見。患兒生後常有窒息，早期即自口角或鼻中溢位白色泡沫狀唾液，第一次餵奶即嗆咳，奶汁從口鼻溢位，呼吸困難，鼻翼搧動，紫紺等。多於短期內引起肺炎。經口鼻插管及攝 X射線胸腹片可確診。治療方法為行食道端端或側端吻合。

（2）先天性直腸肛門畸形較常見。包括先天性無肛門（肛門閉鎖）及尿道瘻、直腸膀胱瘻、會陰瘻、前庭瘻、直腸陰道瘻等（圖2）。肛門閉鎖有高低位之分。直腸盲端在提肛肌群以上者為高位閉鎖，在會陰肌膜以下者為低位閉鎖，介於中間的為中位閉鎖。尿道、陰道及直腸合在一起，只有一個出口，這叫做一穴肛或洩殖腔畸形，是肛門畸形中最複雜的一種。完全性肛門閉鎖及男孩伴膀胱瘻、尿道瘻者。有排便困難，表現低位腸梗阻。僅先天性肛門狹窄或肛門閉鎖伴較大會陰、前庭或陰道瘻者，可至數個月乃至1～2歲後才出現排便困難。典型的肛門閉鎖不難診斷。作倒置側位 X射線平片可助確診。先天性狹窄可行擴張或切開，其他型別可行成型術。手術要求達到正常控制排便、排尿和保證今後進行正常性生活，而且要求這些遠期功能都在兒時一次解決。但小兒缺乏可靠的反映，又不能合作，治療效果常須靠客觀標準和檢查如肛門直腸測壓、肛周肌電檢測以及術中的神經肌肉反射檢查等。

（3）先天性膽道閉鎖病因不明，有人認為系肝炎病毒引起，患兒胎糞呈墨綠色，胎糞排淨後糞便呈黃色，以後才變成白色，這說明膽管是出生後才閉鎖。患兒生後1～2周表現持續黃疸，檢查表明為梗阻性進行性黃疸。不行手術必然導致膽汁性肝硬變，平均 1週歲左右死亡。治療方法為在肝硬變發生以前（約生後兩個月之內）施行肝門腸道吻合術，創造膽汁引流的條件。在日本約有半數患兒術後可以完全治癒，其餘大部分也可維持數年生命而等到肝移植的機會。這種手術反映了肝膽外科的現代水平。如需要鐳射刀、超聲刀、雙極電凝止血、顯微外科技術的應用，及抗免疫排異措施等。

同樣的傷病在兒童表現得亦與成人不同，如兒童的骨膜厚而有彈性，骨折時骨膜可不完全破裂，形似折斷的青嫩對枝，這稱為青枝骨折，又骨骺分離也僅見於兒童。

小兒外科病治療時機的年齡性

凡是畸形或疾病都應儘早治療，不能早期治療無非是技術條件達不到，因此手術年齡或治癒年齡就成了技術水平的另一標誌。

青紫型先天性心臟病（如法洛氏四聯症）生後即有紫紺，過去只能在10歲以後施行手術，並且死亡率很高。後來能在4歲以前施行手術，這與手術技術的提高裹a href='http://www.baiven.com/baike/223/306732.html' target='_blank' >託姆位鬧圃燜接洩亍Ｏ衷諞涯茉諦律蛟綺砩轄行腦嗍質酢５怯ざ腦嗵。姆位荒蓯褂茫腦嗤Ｌ籩荒芸可畹臀率質酢Ⅻ/p>

先天性半椎體畸形引起脊柱側彎，按一般小兒矯形外科原則應等椎弓骨化完全、椎體大小接近成人後再行固定術及側彎矯正術。但這樣常會導致彎曲角度太大，影響脊髓發育而妨礙彎曲的矯正，因此目前手術年齡已提前。

下尿路梗阻（如後尿道瓣膜）在新生兒時期即作出診斷並及時治療，可以避免上尿路損傷。如果已發生嚴重的雙側腎積水則很難恢復健康。有時新生兒甚至胎兒時期即已發生雙側腎積水，這就要求外科處理：在恆溫水槽內切開了宮取出胎兒，使胎兒保持不呼吸，術中又不傷及胎盤臍帶，在無中樞抑制麻醉的條件下進行手術。

小兒外科病治療原則的年齡差異

患兒年齡不同，有時治療原則與方法也差異很大。

不同年齡的小兒對麻醉的要求也各有特點。一般說來小兒不能理解手術，恐懼心理致使患兒不能安靜合作。因此小兒以全身麻醉為主或術前常須使之處於睡眠狀態。對年長兒應事先與之交談，爭取其理解和合作。為了避免全身抑制太深，特別是呼吸中樞抑制太深，可以選用基礎麻醉配合區域性麻醉或區域麻醉。中國小兒腹部手術多用硬膜外阻滯加肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺酮麻醉。學齡以上兒童小手術，能爭取合作者可以選用局麻或硬膜外麻醉。麻醉技術與手術技術要求很高，一定要保證不使患兒疼痛或不適。同時必須妥善固定四肢，準備隨時改用全身麻醉。新生兒、小嬰兒對呼吸抑制較敏感，宜用區域性麻醉。需用硫噴妥鈉肌肉注射時要適當稀釋(1.5％)並減量 (15ml/kg)或儘量避免使用。新生兒氣管小，氣管內插管阻力不成比例地增大並且極易被吹乾的粘液逐漸堵嚴，以致麻醉過程中發生積累性缺氧及二氧化碳積蓄。小兒呼吸中樞發育不完善，易受麻醉及手術影響而致呼吸暫停。嬰兒的肺彈力纖維發育差，全身麻醉後易發生肺不張，但小兒迴圈代償功能好。體溫中樞不成熟，術中體溫容易變動。術中對呼吸、迴圈、體溫都要注意監測。在小兒麻醉藥劑量的安全幅度較小，因此藥物劑量應仔細掌握。

新生兒面板防禦能力及炎症反應差，感染後常發生皮下壞疽：背部面板突然紅腫，表現並不嚴重，但發展快，迅速延及半個背部，中心有些軟化或漂浮感。應立即作多處小切口引流，方可控制擴散。若按一般外科原則等待侷限形成膿腫有波動及張力時再行切開則常致敗血症乃至死亡。又如產傷所致股骨骨折，一般多是骨膜不完全斷開，骨斷端插出骨膜外，嚴重分離成角，只要輕輕拉直下肢（骨折端仍然分離、重疊、成角），10多天即可癒合；半年後嬰兒站立、爬、走均無影響;1年後拍片基本上完全正常；這是嬰兒生長塑形的特點。如果按一般矯形外科原則（必須整復消滅成角重疊），勢必把未斷開的骨膜完全斷開，進一步損傷軟組織。殘留的骨膜可協助固定，如果強行使骨膜斷開只靠外固定，反而更易發生旋轉畸形，影響日後兒童的行走功能。

插管的目的一般是為了改善引流，但患兒年齡越小，插管反越容易增加梗阻。以新生兒氣管插管為例。新生兒氣管內徑約為 6mm。若在氣管痙攣或梗阻時插入一支外徑 5mm的管(約15～16f)，假設管壁厚1mm，則氣管內徑僅餘 3mm，比原來的6mm減少 50％。氣體通過的阻力與管腔斷面積成反比，也即與直徑平方成反比。管徑縮小50％。阻力增加 4倍。因此新生兒插管後有時血氧情況並不改善。新生兒插導尿管後也有同樣的問題，常見插管後嬰兒用力排尿時尿從管外溢位。如果尿道有傷口（如術後傷口），必然發生尿外滲。