妊娠合併症

[拼音]：weichangdao chuxue

[英文]：gastrointestinal bleeding

上、下消化道的出血。上消化道出血即胃十二指腸韌帶以上部位的臟器（包括食管、胃、十二指腸、膽道、胰腺）出血。下消化道出血即胃十二指腸韌帶以下部位的臟器（包括空腸、迴腸、結腸、直腸及肛門）出血。

根據出血量的多少分為輕、中及重度出血。輕度出血量小於500ml，血壓、脈搏、血紅蛋白無明顯改變，可有輕度頭昏。中度失血量為800～1000ml，血壓下降，脈搏增快至每分鐘100次左右，血紅蛋白下降在7～10g％左右，可發生口渴、煩躁、一時性昏厥、尿少，此為輕度出血性休克。重度失血量在1500ml以上，血壓下降較顯著，在80mmHg以下，脈搏大於每分鐘120次，血紅蛋白少於7g％。患者四肢厥冷、出冷汗、神志恍惚、少尿或無尿，此為中度或重度出血性休克。

在急性大量胃腸道出血時，表現為嘔血、便血、迴圈血容量不足引起的出血性休克，而慢性持續小量出血時，主要表現為貧血所致的症狀如頭暈、眼黑、無力、心悸、面色蒼白等。

病因

上消化道出血常見的疾病以潰瘍病、急性出血性胃炎、食管靜脈曲張、胃癌等最為常見，約佔上消化道出血90％以上。膽道及胰腺出血則相當少見。下消化道出血時，空腸及迴腸出血較少見。而結腸、直腸則較多見。引起空腸、迴腸出血的疾病有腫瘤、憩室、息肉、急性壞死性小腸炎、偽膜性腸炎、克羅恩氏病、迴腸結核等。引起結腸及直腸出血的疾病有潰瘍性結腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、結腸息肉、腫瘤等。肛門出血最常見的為內痔、肛裂。全身性疾病如過敏性紫瘢、血栓性血小板減少性紫瘢、瀰漫性血管內凝血、尿毒症、傷寒、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等皆可引起胃腸道出血。

臨床表現

主要是嘔血、便血以及因為失血引起的貧血症狀及迴圈血容量不足發生的出血性休克。

嘔血

從口腔嘔出的血液的顏色取決於出血量的多少、胃酸的濃度及血液在胃記憶體留時間的長短。若出血量大，在胃記憶體留的時間短，胃酸的濃度低，則紅細胞被破壞的量少，嘔吐的血則呈暗紅色。若出血量少，在胃記憶體留的時間長，則紅細胞被胃液破壞，嘔吐的血液則呈黑褐色似咖啡渣樣。

便血

自肛門中排出血液。小量胃腸道出血時，糞便顏色正常，但潛血試驗則可呈陽性反應。若出血量大，則血液在胃腸存留時間短，即使出血的部位在上部胃腸道，亦可排出暗紅色血液。黑便因其顏色黑亮而粘稠似柏油故又稱柏油便。為上部胃腸道出血特徵性的糞便。這是因為血液緩慢地經過腸道時，紅細胞在腸道被破壞，血紅蛋白中的鐵在腸道經細菌作用變成硫酸鐵之故。出現柏油便時，出血量不一定很多，一次出血在70ml時即可發生。小腸出血時也可出現柏油便，而回盲腸瓣以下部位出血時，很少出現柏油便。服用鉍製劑、活性炭、鐵製劑時，大便也可呈黑色，需與柏油便相鑑別。

結腸出血時，血的顏色多為暗紅或紅色，升結腸出血，血可與大便相混，而顏色較暗。在降結腸、乙狀結腸或直腸出血時，血液常附著在成型大便的外面，由於內痔、肛裂引起的肛門出血時，常在排便後血液自肛門滴出，血呈紅色。

小腸疾病引起腸道出血時，常呈血水樣便。由於腸道炎症引起出血時，常排出膿血或粘液血便。在結腸或直腸癌時，也可排出膿血或粘液血便，而易誤診為結腸炎症，值得注意。

上部胃腸道出血時，可以發生嘔血及便血，也可只便血而不嘔血。下部胃腸道出血時，只發生便血，不出現嘔血。

其他部位的出血

胃腸道出血若同時伴有面板出血點（斑）、咯血、鼻出血、牙齦出血、尿血、陰道出血等，則多為全身性疾病引起，特別是血液系統疾病、急性傳染病等。

診斷及鑑別診斷

首先應確定出血部位是否來自胃腸道，因為口腔、咽腔及鼻腔出血時，可將血咽入胃內再經口嘔出或經腸道排出，若不仔細詢問病史及進行口腔、鼻咽腔檢查，易誤認為是胃腸道出血。還應注意嘔血與咯血的鑑別。嘔血血液來自胃腸道，而咯血來自呼吸道，但兩者皆經口排出體外。在嘔血之前常先有噁心、上腹部不適，而咯血則常先有胸骨下發熱、咽喉部發癢及咳嗽。嘔血時血的顏色呈暗紅色，有時伴有食物。咯血的血色鮮紅，有泡沫，有時有痰液。嘔血因混有胃酸，故可呈酸性，而咯血則呈鹼性。在嘔血之後排便，常為血便，而咯血之後咯痰則痰中帶血。此外根據以往有無胃病、肝病或呼吸系統疾病的歷史，對鑑別診斷也有幫助。在急性胃腸道出血(特別是上部胃腸道出血)時，常需確定以下幾個問題：

出血量的多少

在胃腸道出血特別是上部胃腸道出血時，血液可積存在胃腸道內而並非出血後立即全部排出體外，因此在臨床上如何估計出血量的多少是一個重要的問題，但也是一個比較困難的問題。若嘔血同時有便血，上部胃腸道出血而排出較稀的暗紅色血便，血壓較原來下降(20～30mmHg)，脈搏>100次/分，則出血量大。若血壓在坐位比臥位下降（10mmHg），心率增加20次/分，出血量則約1000ml以上。

出血是否已經停止

在直腸、肛門出血時，血流出後常即排出體外，是否停止出血比較容易判斷。若在上部胃腸道或小腸出血時，則比較困難。在上部胃腸道出血時，下一胃管持續吸引，對於確定胃部出血是否已經停止是一個簡易的方法。食管靜脈曲張破裂出血時，下三腔管不僅可以壓迫止血，而且通過觀察吸引胃管中是否有血，可知壓迫是否有效。輸液、輸血不僅是一種緊急的治療措施，也可觀察對治療的反應，判斷出血是否停止。若經適當地輸液、輸血之後，血壓、脈搏逐漸恢復正常，而且比較穩定，則出血可能已經停止。反之則出血仍在繼續。若腸鳴音很活躍，則常為繼續出血的體徵。連續測定血紅蛋白，每1～2小時測定一次，若下降很快，則可能出血仍未停止。

引起出血的病因

胃腸道出血的病因診斷需依靠病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查。

（1）病史。若以往有慢性、週期性(與季節有關)、節律性（與飲食有關）的上腹部疼痛，在發生出血之前，腹痛加重，而出血之後腹痛減輕或消失時，則以潰瘍病出血的可能性很大。以往有右上腹痛，吃油膩食物後加重或引起急性右上腹絞痛，此次發生急性大量嘔血、便血，同時伴有絞痛發作，出血之後痛不緩解，應考慮為膽道出血。以往常有上腹不適、食慾不振、腹脹、出血則應考慮為慢性胃炎引起。胃癌出血以往也可有上述症狀，若體重有明顯下降時，更應考慮有胃癌的可能。在以往無胃病歷史的老年患者突然發生上部胃腸道出血時，也可能由於胃癌引起。有服用阿司匹林、過量飲酒、燒傷、顱內損傷等病史，發生急性上部胃腸道出血，則急性出血胃炎或應激性潰瘍可能性大。不論什麼原因引起的劇烈嘔吐，先吐出為胃內容物而後發生嘔血，以食管賁門粘膜撕裂症（又稱馬洛裡—韋斯二氏綜合徵）的可能性大。有乙型肝炎病史，有浮腫、黃疸、腹水，發生嘔血時，可能由於食管下端靜脈曲張所致。

小腸腫瘤尤其是小腸平滑肌瘤，除了可發生腸絞痛外，小腸出血為其主要症狀。在腸套疊時也可以發生絞痛及出血，而小腸腫瘤可以引起腸套疊，因此兩者鑑別相當困難。急性壞死性小腸炎是引起小腸出血的一個病因，發病急、高燒、腹痛、腹脹、便血、呈血水樣便，有惡臭，有時很快出現休克現象。黑色素斑胃腸道息肉病，又稱珀茨—傑格斯二氏綜合徵，為一少見的引起小腸出血的一個疾病，本病的特點為脣、口腔粘膜、面板有棕色色素沉著斑，胃腸道有多發息肉，此病可反覆出血，量可較大。腸繫膜動脈閉塞時可突然發生腹痛、腸道出血，並迅速出現腹脹、腸麻痺及休克。

結腸出血最常見的是炎症性病變，細菌性痢疾、阿米巴痢疾、非特異性潰瘍性結腸炎、侷限性腸炎，皆可發生結腸出血，大腸出血時大便常呈膿血或粘液血便，因病變常累及直腸，故多伴有裡急後重感，排便次數明顯增加，可有全身症狀如發燒、乏力、食慾不振等。結腸癌由於癌的破潰可引起出血，量也可較大。升結腸癌時血與大便相混，乙狀結腸、直腸癌則為鮮血附著於糞便的表面。結腸癌特別是直腸癌可有膿血或粘液便血，而且有裡急後重，排便次數增加，易誤診為細菌性或阿米巴痢疾，值得注意。

急性傳染性疾病，如流行性出血熱、鉤端螺旋體病、傷寒；血液系統疾病，如過敏性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、瀰漫性血管內凝血以及其他全身性疾病，如尿毒症、肺原性心臟病等，這些疾病除了有胃腸出血外，同時常有面板或其他臟器出血，並各有其特異的其他臨床表現。

便後滴新鮮血的常見原因為內痔、肛裂及直腸下端癌。

（2）體格檢查。通過體檢不僅可以估計出血量的多少（如貧血是否嚴重，有效迴圈血容量減少的程度），而且對引起胃腸道出血的病因診斷也有幫助。

檢查鼻、咽、口腔及呼吸系統，以排除上述部位病變引起出血的可能性。鞏膜和面板黃染，蜘蛛痣，腹水徵，肝、脾腫大等對肝硬變的診斷有幫助。肝硬變病人除因食管靜脈曲張破裂發生出血外，潰瘍病及出血性胃炎的發病率也較正常人高，而這些疾病也可發生出血。若面板、粘膜有廣泛的出血點、出血斑，多為止血或凝血機能障礙所致，而胃腸道出血可能為全身疾病的一種表現。面板及粘膜有毛細血管成扁平或稍隆起的簇狀擴張，對診斷遺傳性出血性毛細血管擴張症（奧斯勒—朗迪—韋伯三氏綜合徵）很有幫助。此病少見，最常見的出血部位為鼻粘膜、牙齦及胃腸道粘膜，也可發生咯血及尿血。若左鎖骨上淋巴結腫大，應考慮有胃腸道腫瘤轉移。肝、脾是否腫大，腹部有無包塊，對於胃腸道出血的病因診斷也很有意義。肛門指診對內痔、直腸癌是一個簡易的診斷方法。

（3）實驗室檢查。對胃腸道出血的病人檢查紅細胞計數、血紅蛋白及紅細胞比積，可初步確定出血量的多少。血小板計數、出凝血時間及凝血酶原時間，對於診斷由於全身性疾病引起的止血、凝血機能障礙很有幫助。纖維蛋白原測定、優球蛋白測定、3P試驗、血FDP測定，對診斷瀰漫性血管內凝血很有意義。上述止血或凝血機能障礙也是胃腸道出血的病因。血尿素氮升高發生在大量的胃腸道出血以後，若血尿素氮大於40mg％，血紅蛋白低於10g％時，出血量約超過1000ml。

（4）X射線檢查。特別是雙重鋇劑胃腸道造影及鋇劑灌腸檢查，是診斷胃腸道出血病因的有用方法之一。但懷疑有腸梗阻時，不宜作口服鋇劑造影檢查。在急性潰瘍性結腸炎時，不應作鋇劑灌腸造影檢查。

選擇性動脈造影對於正在出血的病人，特別是小腸出血的病人，是一種較好的檢查方法。但病人出血的速度為每分鐘大於0.3ml時，才有助於對出血發生部位的診斷。因需要較好的 X射線檢查裝置及技術水平較高的技術人員，故尚不能廣泛的應用於臨床。

（5）內窺鏡檢查。纖維胃鏡檢查對於上部胃腸道出血的病因診斷較為可靠，特別是在出血後48小時內進行檢查，其診斷意義更大。因為在急性出血性胃炎時，胃粘膜修復很快，若距出血時間較久，就可能不會發現病變。纖維結腸鏡檢查對結腸疾病的診斷價值雖然不如纖維胃鏡對於上部胃腸道出血的診斷意義大，但對於結腸腫瘤、息肉、憩室、炎症等的診斷也有很大的實用價值。

內窺鏡結合 X射線鋇劑造影檢查對上部胃腸道出血及結腸以下部位出血的病因，大部分可以做出診斷，但在空腸、迴腸出血時，其病因診斷目前仍有困難。

（6）手術探查。急性胃腸道大出血的病人，有時經各種檢查仍不能找到出血的原因，手術探查作為一種治療及診斷手段，有時也是必需的。