牙髓炎

[拼音]：changjiehe

[英文]：tuberculosis of intestine

結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。腸壁上形成結核性潰瘍或乾酪性肉芽腫。可表現低熱、盜汗、消瘦等結核毒血癥和腹痛、排糞習慣改變、腹部腫塊、食慾不振等一系列胃腸道症狀。本病多發於青少年及壯年，女性略多於男性。在中國，過去比較多見，中華人民共和國成立後，隨著衛生保健事業的發展，本病也相應地有所減少。腸結核一般由人型結核桿菌引起，如飲用未經消毒的帶菌牛奶或乳製品，也可因感染牛型結核桿菌而致病，但在中國並不多見。絕大多數病例繼發於腸外結核病（主要是肺結核），稱繼發性腸結核；無腸外結核病灶者稱原發性腸結核，約佔腸結核的10％以下。用抗結核藥物治療腸結核，療效較好。在腸結核的慢性演變過程中，少數病例可以出現腸梗阻、腸穿孔等併發症。

發病機理

結核桿菌侵犯腸道的主要途徑是胃腸感染，這是由於病人原來有開放性肺結核，經常吞嚥含有結核桿菌的自體痰液而引起發病；經常與開放性肺結核病人共餐，忽視餐具隔離消毒，也可引起本病。此外，血行播散也是腸結核的一個感染途徑，粟粒型肺結核或其他腸外結核病灶的結核桿菌可以通過血液迴圈播散而侵犯腸道。女性生殖器結核可以直接播散，引起腸結核。結核桿菌被吞入胃以後，不被消化，當到達腸道中內容物停留較久的部位時，便居於粘膜腺體的深部，引起炎症反應。結核桿菌被巨噬細胞帶到粘膜下層，在腸壁的集合淋巴組織和孤立淋巴濾泡中形成特異性病變。結核病的發生是人體與結核桿菌相互作用的結果。經各種感染途徑獲得感染，僅僅是致病的條件，而不一定引起發病。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較大，並且機體的免疫過程異常及腸功能紊亂引起區域性抵抗力削弱時，才能引起發病。

腸結核好發於回盲部，主要是由於腸內容物在回盲部停留時間較長，結核桿菌與腸內粘膜接觸時間也長，回盲部淋巴組織豐富，而結核桿菌又容易侵犯淋巴組織，因此，回盲部即成為腸結核的好發部位。其他發生部位依次見於升結腸、迴腸、空腸、橫結腸、降結腸、十二指腸、乙狀結腸等。闌尾結核並不罕見，胃結核和直腸結核尚屬少見。

病理變化

隨機體對結核桿菌感染反應性的不同而分為潰瘍型腸結核和增生性腸結核兩型。在臨床上，兼有潰瘍和增生兩種病變者並不少見，稱為混合型或潰瘍增生型腸結核。

臨床表現

病人常常出現腹痛和大便習慣改變。最常見的症狀是腹痛，由於腸結核好發於回盲部，所以疼痛部位主要在右下腹，有時由於病變引起的放射性疼痛，可以有中上腹或臍周圍疼痛。疼痛一般為隱痛或鈍痛。增生型腸結核合併腸梗阻時，可為絞痛，同時可有腹脹、嘔吐。由於腸內容物不易順利通過，常見到有腸型或腸蠕動波。每當進餐或進餐後，常可誘發腹痛，這是因為迴腸和結腸運動增強的結果。腹痛可因排便而緩解。體格檢查時，右下腹部有壓痛，可聽到腸鳴音亢進。患潰瘍性腸結核時，由於炎症的病理改變，使腸蠕動增強和腸道吸收不良，因而引起腹瀉。糞便呈糊狀或水樣，不含粘液和膿血。每日排便次數增多，多者可達10餘次。腸結核常可引起功能紊亂，大約有不足1％的病人可以在腹瀉期間出現便祕，糞便呈羊糞樣，隔數日後再次出現腹瀉，這種現象稱為腹瀉便祕交替。增生型腸結核則多以便祕為主要表現。

當機體的過敏反應較高時，病變則以滲出性為主，表現粘膜充血、水腫，進一步發展為乾酪樣壞死，當這些乾酪樣物質脫落時，則形成小的潰瘍，這就是病理上的潰瘍性腸結核。在潰瘍的癒合過程中，大量纖維組織增生和瘢痕形成，使腸段收縮畸形，腸腔呈環形狹窄，但較少產生腸梗阻。由於潰瘍形成過程緩慢，區域性漿膜滲出纖維蛋白，病變的腸曲常與附近腸外組織緊密相連，引起粘連，故很少發生急性腸穿孔而引起瀰漫性腹膜炎。若慢性穿孔則多形成腸瘻或腹腔膿腫，潰瘍邊緣及基底的動脈多有閉塞性內膜炎，管腔被堵塞，故不易引起出血。

當機體免疫力較高、人體免疫狀況良好、感染較輕時，病變表現為肉芽組織增生，主要在粘膜下層，但也可在其他各層，粘膜層一般完整。粘膜下組織的大量增生，形成大小不等的結節，嚴重者呈瘤樣腫塊突向腸腔，形成腸腔狹窄，甚至導致腸梗阻。在右下腹部可觸到腫塊，質地較硬、有壓痛，表面不光滑，但比較固定。少數潰瘍型腸結核因病變與周圍組織粘連而在右下腹部亦可觸到腫塊。

結核病變還可以通過淋巴管進入腸繫膜淋巴結，引起增生，乾酪化鈣化，淋巴梗阻，導致腸繫膜增厚，形成結核性腫塊，引起腹痛、腹部腫塊。

腸結核起病緩慢，病程長，早期症狀不明顯。常常由於伴有活動性腸外結核，因此出現程度不等的結核毒血癥，表現為低熱、盜汗、乏力、食慾不振等症狀。由於食量減少，腸道菌群失調，干擾了食物的消化與吸收，引起體重下降、貧血等一系列營養障礙的表現。檢查紅細胞沉降率明顯增高，結核菌素試驗陽性。

診斷

根據病史、典型臨床表現及 X射線鋇劑灌腸或鋇餐造影檢查，一般診斷無困難。X射線鋇劑灌腸或鋇餐造影檢查對腸結核診斷具有重要意義。對有腸梗阻的病人，應首選鋇劑灌腸檢查，不宜作鋇餐造影，否則易加重腸梗阻。纖維結腸鏡檢查可直接觀察病灶，並可進行攝影，及取活體組織做病理檢查。做活體組織病理學檢查時，典型表現是結核肉芽腫結構中心為乾酪壞死，但實際上，腸壁的病灶往往缺乏典型的乾酪壞死表現。早期往往症狀不明顯，X射線徵象也並非唯有本病才具備的特異性表現，因而診斷比較困難，若不能肯定診斷，可進行試驗治療，用抗結核藥治療4周或更長，若明顯有效，則有利於本病的診斷。

腸結核應注意與以下疾病鑑別：

（1）以右下腹腫塊表現為主者，應與侷限性腸炎、右半結腸癌、阿米巴或血吸蟲肉芽腫等鑑別；

（2）以腹瀉表現為主者，應與潰瘍性結腸炎鑑別；

（3）以腹痛表現為主者，急性腹痛與急性闌尾炎鑑別，慢性腹痛與消化性潰瘍、慢性膽囊炎鑑別。

治療

目的不僅在於消除症狀，改善全身情況，還應該積極促使病灶癒合，防止併發症的發生。腸結核的早期病變是可逆的，因而應特別重視早期診斷、早期治療，甚至採取邊診斷、邊治療的措施。治療原則應強調採取綜合措施。給予合理的休息和營養，以利於加強機體的抵抗力；合理的選用抗結核藥物、保證充分劑量、足夠療程是決定預後的關鍵。抗結核藥物，如鏈黴素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇、利福平的應用，可以獲得顯著的效果。療程應達到半年～1年，採用兩種或兩種以上藥物聯合應用。也有采用抗結核間歇治療者，即每週2次間歇給藥，效果良好，毒性小。腹痛時可給予顛茄、阿托品等藥物對症治療；因腹瀉引起脫水者，應給予輸液，保證水、電解質平衡；若有腸梗阻、腸穿孔並形成腸瘻者，治療較腸結核本身更為困難，對其預後有著嚴重的影響，常常需要進行外科手術治療。