哮喘病合理用藥原則

  目前治療哮喘的藥物分為兩大類:一類是控制藥物,以抗炎為主,使哮喘的慢性氣道炎症得到控制,預防哮喘發作;另一類是緩解藥物,主要用於緩解症狀,但對哮喘的氣道炎症沒有治療作用。因此,哮喘病要合理用藥,否則不僅達不到治療效果,還會加重病情。那麼哪些呢?

  

  控制藥物

  哮喘的控制藥物包括吸入***或口服或注射***糖皮質激素***吸入糖皮質激素簡稱ICS***、長效β1受體激動劑***LABA***、緩釋茶鹼、白三烯調節劑等,這些藥物中首選ICS。

  哮喘病人的氣道炎症在哮喘的所有時段均存在,也就是說,無論是處於哮喘急性發作期還是緩解期,哮喘患者的氣道都存在炎症病變,這種炎症使用抗生素治療是無效的。應該針對不同嚴重程度的病人採取不同的治療方案,未治療病人的哮喘病情嚴重程度的分級見表1;如果正在進行規律的藥物治療,病情嚴重程度的判斷則應參照表2。

  對於間歇發作的病人,可不必長期使用ICS,但是如果病人出現過嚴重的哮喘發作,則必須按照中度持續處理。對於中度持續及重度持續病人,則應採用ICS與其他控制藥物聯合治療的方案。哮喘患者長期治療方案的選擇見表3。

  ―項全球多中心哮喘研究專案――獲得最佳的哮喘控制***簡稱GOAL***的研究顯示了令人振奮的結果:對不同程度的未控制的哮喘患者,經過1年的力求達到哮喘完全控制的治療,大多數患者達到了指南定義的哮喘控制的目標,80%病人達到良好控制,50%病人達到完全控制;並且在治療藥物劑量維持不變的情況下,隨著治療時間的延長,更多的病人達到哮喘控制,並且其療效能夠得到維持,生活質量接近正常。

  該研究還發現,聯合使用ICS和吸入LABA比單一使用ICS治療的患者,達到哮喘控制的時間明顯縮短,使用激素的劑量明顯減少,所達到哮喘控制的患者數明顯增多。

  另外,中、重度哮喘病人還可選擇ICS與其他藥物聯合使用***如白三烯 受體拮抗劑、緩釋茶鹼等***。全球哮喘防治創意***GIAN***建議,如果哮喘病人規律使用低劑量ICS,如每日二丙酸倍氯米鬆***BDP***500ug,仍然不能控制哮喘,即應加LABA治療。

  在我國已經上市的ICS包括二丙酸倍氯米鬆、布地耐德和丙酸氟替卡鬆,吸入LABA包括沙美特羅和福莫特羅。目前可提供將ICS及LABA兩種成分放在一個裝置內的複方製劑***如舒利迭和信必可***,為病人採用該聯合治療方案提供了方便條件。由於白三烯受體拮抗劑是口服制劑,對上、下呼吸道非特異性炎症均有抑制作用,如果哮喘病人合併過敏性鼻炎,可採用包括該類藥物的治療方案。

  另外有證據顯示,對於阿司匹林誘發的哮喘,白三烯受體拮抗劑也有較好療效。對於使用ICS加吸入LABA仍不能控制的重度持續哮喘病人,在原方案基礎上,可再加上低劑量口服糖皮質激素***如強的鬆每日lOmg以下***,或白三烯受體拮抗劑或緩釋茶鹼,可獲得進一步的療效。

  緩解藥物

  緩解藥物包括短效β2受體激動劑***吸入、口服或注射***、抗膽鹼能藥物、茶鹼、全身使用的糖皮質激素等。首選吸入短效β2受體激動劑***如沙丁胺醇、特布他林等***,由於該類藥物起效非常迅速,可作為病人突然出現症狀或者症狀加重時急救治療的第一時間用藥,為哮喘病人必備。但是這類藥物對氣道炎症沒有抑制作用,不能僅依靠此類藥物治療輕度持續以上級別嚴重程度的哮喘。

  當使用該類藥物頻率明顯增加時,表明哮喘病情加重,絕不能一味增加該類藥物的劑量和使用次數,病人應及時就醫。

  另外,哮喘病人多合併其他相關疾病,如過敏性鼻炎、胃食管反流性疾病等,需同時治療。如果病人有明確的過敏原,藥物治療效果不良或者出現不能耐受的不良反應時,可考慮給予標準化變應原疫苗的特異性免疫治療***即“脫敏治療”***,有望改變疾病的自然程序,改善或消除症狀,減少藥物使用,預防疾病加重發展,預防新過敏症的發生,獲得更佳的哮喘控制。

  簡而言之,哮喘的治療應在避免接觸過敏原的基礎上,使用ICS等控制藥物***部分患者需聯合使用ICS和LABA等***;當出現胸悶、憋氣、喘息、呼吸困難時,使用沙丁胺醇等緩解類藥物以緩解症狀;注意治療相關疾病;適合進行脫敏治療者,可考慮進行標準化變應原疫苗的特異性免疫治療。