腦震盪後綜合徵及其客觀評定技術論文

　　【摘要】腦震盪後綜合徵診斷具有很大的爭議性。輕度創傷性腦損傷後腦震盪綜合徵的發病機制，涉及神經損傷和心理社會因素。迄今，已有大量的研究對現有的檢查方法或工具(包括精神檢查、常規CT和核磁共振、神經心理學測試和神經生化檢查)的評定和診斷價值進行了分析。輕度創傷性腦損傷的受損部位主要分佈在灰白質交界附近和大腦深部中線結構，由於大腦損傷的瀰漫性，常規影像學檢查無陽性發現。本文對腦震盪後綜合徵的流行病學研究、診斷現狀及爭議、常規診斷技術、新型核磁共振成像技術在腦震盪後綜合徵和輕度創傷性腦損傷診斷中的應用及展望進行了綜述。現代大腦成像技術可無創定量評定大腦損傷，並可能成為腦震盪後綜合徵診斷及法醫學鑑定更敏感和更有前途的評定工具。

　　【關鍵詞】法醫臨床學；腦震盪後綜合徵；輕度創傷性腦損傷；彌散張量成像；磁共振頻譜成像

　　輕度創傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)者，在司法訴訟中常以持久的腦震盪後綜合徵(postconcussional syndrome，PCS)導致精神殘疾為由，要求對方賠償。PCS作為輕度TBI的後遺精神症狀綜合徵，用常規CT／MRI檢查技術無法提供大腦異常的直接影像學證據。由於PCS精神症狀缺乏特異性，精神症狀本身具有主觀性，PCS的診斷目前仍缺乏相對客觀的生物學證據，因此，PCS症狀的鑑別就顯得非常重要¨。

　　1 PCS診斷的現狀

　　隨訪研究顯示，在顱腦損傷患者中嚴重顱腦損傷佔8％，輕度顱腦損傷至少佔75％。至少有一半的輕度顱腦損傷傷者PCS的部分症狀，多在3個月內康復。傷後18個月，5％一15％仍有症狀，部分案例的症狀演變為永久性。重度TBI傷後，常常出現嚴重的精神或智慧障礙，鑑定結論的爭議相對較小。但在輕、中度TBI後，傷者的PCS症狀，特別是無意識障礙，僅有一些以軀體性不適主訴，CT／MRI常規檢查無陽性發現的輕度TBI案例，其鑑定結論最有爭議H1。

　　PCS症狀缺少特異性，主要表現為持久的軀體、認知和行為症狀，典型症狀包括頭痛、記憶力和注意力下降、眩暈、焦慮、失眠、抑鬱、易激惹、易疲乏及對聲光敏感。在輕度TBI後，僅有部分傷者出現PCS，且尤腦外傷史的正常人群、慢性疼痛及抑鬱症患者中也可出現類PCS症狀¨。迄今，有關PCS的診斷，仍有賴於當事人主觀體驗的真實暴露，常規CT／MRI檢查技術尚無法直接提供大腦異常的影像學證據舊J。一般認為，PCS是由器質性因素和心理學因素共同發揮作用的結果¨1。有關PCS的研究目前出現了一些相互矛盾的結論，導致這些差異的可能因索包括：①採用不同PCS診斷標準，研究結果缺乏可比性。在同一批腦外傷傷者中，傷後3個月採用ICD．10(國際疾病分類一第10版)診斷的PCS發生率為64％，DSM．IV(美國精神障礙診斷與統計手冊一第4版)為ll％，前者比後者高出53％伸1。②研究方法和技術不統一，沒有標準化。③心理因素。與未提起訴訟的患者相比，提起訴訟的腦外傷患者PCS症狀更持久、嚴重。可能的原因包括：其更多地關注自身狀況，並受到症狀知識影響；患者常常受到律師的指導，誇大真實的症狀；訴訟造成的精神應激，使原症狀加重；有意或無意地受到繼發獲益的影響；說謊詐病?。

　　2 PCS的診斷指標

　　為了避免上述問題帶來的干擾，許多研究採用了格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)、神經心理學測驗及腦脊液或血清腦損傷相關蛋白水平測定，分析傷情、預後與有關指標的相關性，尋找PCS更加客觀的診斷和預後預測指標。

　　GCS評分是l臨床使用較簡單的意識指數測查工具，評分為13一15分的患者在腦損傷嚴重程度方面存在顯著差異。神經心理學測驗，具有很強的主觀性。實驗研究表明，PCS嚴重度與認知功能損害的關聯性，存在相互矛盾的結果。即使輕度TBI，最終可產生中度或重度的精神殘疾¨Jj。腦損傷相關蛋白S100、神經元特異性烯醇化酶(NSE)及Ctau作為該類蛋白最有希望的指標，迄今進行了大量的研究，發現與傷情和殘疾等級存在一定的相關性¨。但是，鑑於這些指標本身存在一些問題，單獨使用上述指標不能保證其可靠性。這些問題包括：①非大腦特異；②性別、年齡、物種及神經疾病都可能對這些蛋白的產生有影響；③損傷型別、嚴重度和部位影響細胞的釋放；④蛋白濃度取決於擴散率、腦脊液的容積和流量；⑤腎臟和肝臟對這些蛋白廓清速度的影響；⑥分析的標準化問題。因此，迫切需要一種更客觀可靠、在體無創的大腦結構和功能測查技術和評定方法。

　　3現代大腦功能成像技術對PCS評定3

　　1 常規影像技術的限制在交通事故中，由於瞬間的加速、減速及旋轉運動，大腦神經元軸索可受到剪下力和彈力拉伸的損害。儘管傳統的CT／MRI常規技術對此類損傷無陽性發現，但慢性腦外傷後頭痛患者和靈長目動物腦震盪屍體解剖證實，大腦記憶體在彌散性軸索損傷(diffusive axonal injury，DAI)、小神經膠質細胞聚集及無神經科體徵的小斑點樣出血改變。而且，這種損傷好發於不同密度組織結構之間，如灰質和自質結合處、兩側大腦半球之間的胼胝體、基底節、內囊以及大小腦之間的腦幹上端¨。輕度軸索損傷，甚至可出現可逆性改變。

　　3．2磁共振彌散張量和頻譜成像技術的原理和作用隨著磁共振成像裝置及技術的發展，出現r敏感的磁共振彌散張量成像(DTI)和頻譜成像(MRS)新技術，為大腦白質DAI和微小灶性改變的活體觀察提供了技術保證。DTI是彌散加權成像(OWl)的一種高階形式，至少可在6個方向施加彌散敏感梯度，可更加準確地分析組織內水分子的彌散狀況，並可透過特定的後處理來顯示腦內的白質纖維束結構和髓鞘化水平。研究表明，DTI對大腦白質組織損傷程度和預後預測的`評價有價值。定量分析大腦白質纖維各向異性程度的引數主要有：部分各向異性(factional anisotropy，FA)、各向異性指數(anisotropy index，AI)、相對各向異性(relativeanisotroW，RA)及表觀彌散係數(apparent diffusion coefficient，ADC)，其中最常用的是FA和ADC。FA指水分子各向異性成分佔整個彌散張量的比例，ADC反映水分子的彌散速度和範圍。單獨使用ADC值或FA值可粗略地評估腦組織的微細結構變化，而兩個引數相結合，可更準確地反映大腦白質的形態學改變和闡述病變的發生機制。另外，質子MRS(1HMRS)技術常被稱為在體無創的生化分析儀，可以在體測定大腦N一乙醯天冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)、肌酸(ereafine，Cr)、膽鹼(chbline，Cho)、肌醇(myo-inositol，m1)的相對濃度。(責任編輯：admin)

　　研究表明，NAA作為人腦中含量最多的N一乙醯氨基酸，主要存在於神經元內，可作為神經元的內源性標記(endogenousmarker)，其含量多少可反映神經元的數量和生存狀況。MRS測定人類大腦NAA／Cr比值明顯降低，表明神經元出現丟失¨9，馴。NAA主要存在於大腦皮質內，在白質中它大部分出現在軸索內。因此，NAA也是神經元軸索的內源性標記，一些腦白質營養不良大腦白質出現NAA消失的報道支援這一推測。DTI透過測定各向異性的強度和方向，瞭解軸索的結構完整性；MRS則透過測定僅存在於神經元的NAA水平，瞭解神經元軸索的數量和功能狀況，兩種測定技術的結合，可更全面地提供大腦白質軸索結構和功能完整性的資訊，為PCS的客觀評定提供了一種在體無創的檢測新技術四J。

　　3．3大腦彌散張量和代謝物水平與腦損傷的關係迄今，採用DTI和MRS技術，分析輕度TBI和PCS大腦白質軸索損傷的研究，已取得了一些令人鼓舞的初步結果。

　　Arfanakis等¨6J發現輕度TBI患者傷後24h內即可見大腦白質的彌散各向異性下降，傷後1個月後這種下降才變得不明顯。

　　與對照組相比，輕度TBI患者的彌散各向異性也顯著性下降。

　　證實DAI涉及的腦區，常包括皮質下白質、胼胝體和腦幹上端背外側部。Huisman等¨71的研究顯示20例DAI患者胼胝體壓部的ADC明顯下降(18％)、內囊和胼胝體壓部的FA分別下降(14％，16％)。在內囊和胼胝體壓部，FA與GCS(r=0．650．74)和Rankin殘疾評分(r=0．68——0．71)顯著相關。

　　認為DTI可反映大腦白質的變化，並與急性期GCS和出院時Rankin評分相關。另外，DTI研究進一步支援，DAI好發於軸索集中區，損傷越重，其部位越趨近於腦深部或中線結構的研究發現心扎241。Cecil等n91在交通事故導致的腦外傷病人中，發現常規檢查大腦白質正常的腦區NAA／Cr比值均有下降，而輕度腦外傷病人的受損腦區主要位於胼胝體。胼胝體NAA／Cr比值下降者更有可能出現枕葉白質區相應改變，胼胝體壓部NAA／Cr比值可能成為腦瀰漫性損傷的標誌。Gamett等舊糾在傷後12d和6．2個月，對26例TBI患者MRI檢查無異常的額葉白質後部進行MRS掃描，結果提示早期NAA／Cr比值與患者臨床病情(GOS)和殘疾評分明顯相關。LeeⅢ1的研究表明超過50％嚴重顱腦損傷和大約30％的輕度顱腦損傷患者中，存在大腦白質DM。頂葉白質NAA／Cr比值顯著減少，Cho／Cr和Ins／Cr比值也明顯高於正常對照組。頂葉白質NAA／Cr、Cho／Cr和Ins／Cr比值與FIM殘疾評分顯著相關。

　　4展望

　　綜上所述，新型磁共振DTI和MRS技術，可觀察PCS大腦自質中不同程度的DAI和微小灶性出血和功能變化。透過大腦白質神經元軸索彌散張量和代謝物水平的檢測，發展更加客觀和敏感的神經生物學指標，在體無創、客觀評定PCS的大腦受損程度，對PCS的傷情、預後及詐病的可能性進行評定，是今後非常有前途的研究熱點。