牙周病
[拼音]：fei-Huoqijinshi linbaliu
[英文]：non-Hodgkin‘s lymphoma
一組起源於淋巴結或淋巴組織，以淋巴結無痛性腫大為特徵的惡性腫瘤。是淋巴瘤中的一大類，包括多種臨床及病理型別。
淋巴瘤是指所有起源於淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤的總稱。分為霍奇金氏病及非霍奇金氏淋巴瘤兩大類。
病因和發病機理
淋巴瘤的病因和發病機理不詳，可能是多種因素相互作用的結果。病毒與輻射是直接的致病因子。免疫抑制與惡性淋巴瘤的因果關係仍有爭論，然而單純免疫抑制還不足以引起惡性淋巴瘤。許多動物的惡性淋巴瘤可由病毒，通常是C型RNA病毒而引起。在人類，已發現一種親淋巴細胞的、與幾種人類腫瘤性疾病密切相關的類皰疹病毒──愛潑斯坦－巴爾二氏(EB)病毒，它與好發於非洲兒童的伯基特氏淋巴瘤有密切關係。另據報道，第二次世界大戰原子彈爆炸後，幸未遇難的日本人中淋巴瘤發生率增高，也提示放射性輻射的病因作用。
自從1832年T.霍奇金首先描述霍奇金氏病，1863年R.菲爾肖描述淋巴肉瘤及1871年T.比爾羅特氏提出“惡性淋巴瘤”一詞至今對淋巴瘤的認識已從組織病理、細胞病理髮展到免疫學及功能方面的研究。目前，已公認在惡性淋巴瘤中，霍奇金氏病是一種較單純的疾病，而非霍奇金氏淋巴瘤則是一組成分非常複雜的腫瘤疾病群。由多種病理型別、不同臨床過程的腫瘤群組成。因此對淋巴瘤的合理、統一、簡明的分類就很重要，以便指導治療、改善預後，促進對淋巴瘤認識的深入。
分型
惡性淋巴瘤的分型特別是非霍奇金氏淋巴瘤的分型方法很多。較為特殊的有1966年由拉帕波特根據病理組織學觀點及細胞形態學特點的拉帕波特氏分型法（表1）。它的特點是可重複性高，對臨床治療有一定的指導意義，仍廣為採用。由於科學技術的發展，人們對淋巴細胞的認識深入，此分類的不妥之處漸為人們所認識。該分型法的理論體系已經陳舊，且未能將多種特殊型別的淋巴瘤包括在內，以及在名詞術語上的不確切，使本分型的應用受到限制。為此，又先後提出了許多改進的分型方法：如按免疫學特點分型的盧克斯氏和科林斯氏分型法、按惡性度高低分型的基爾氏分型法、世界衛生組織的分型法及國際專家小組推薦的工作分型法（表2）。上述分型方法各具優缺點，但均未能達到既能反映各型腫瘤的組織來源、生物學行為以及提示臨床治療與預後的關係，又具有明顯的腫瘤形態學特點、診斷標準、較高的重複率等要求。中國學者在1982年也提出了與工作方案相似的中國非霍奇金氏淋巴瘤的分型法（表3），但也不成熟。目前尚無一個多數專家能接受的分型方案。
病理
非霍奇金氏淋巴瘤多發於淋巴結及淋巴組織，主要表現為正常的淋巴組織結構破壞，代之為異常的腫瘤細胞，這些腫瘤組織可以波及被膜以至鄰近的組織器官。肉眼見腫大的淋巴結或淋巴組織切面呈魚肉狀，質地隨腫塊內細胞成分及纖維組織的多少而異，可見大小不等的出血壞死區，淋巴結包膜常受累。顯微鏡下可見淋巴結和淋巴組織的正常結構部分或全部破壞，代之以腫瘤組織的過度增生。淋巴濾泡及淋巴竇消失，腫瘤細胞侵犯血管及淋巴管。淋巴細胞及組織細胞呈腫瘤性生長，這些細胞種類繁多，形態變化極大，具體可表現為以下幾點：
（1）表現為某一型別瘤細胞的增生，其他細胞成分減少至消失。
（2）腫瘤組織浸潤性生長，破壞正常組織結構，並向包膜外或周圍組織器官擴散。
（3）各種瘤細胞具有各自的形態特點，如以淋巴細胞起源的瘤細胞多為小圓形細胞，胞漿少，核圓深染，常無核仁。染色質凝聚成塊，分化較差的則為較大的瘤細胞，胞漿少，可見核仁，染色質細，稱免疫母細胞型。如以網狀細胞起源的瘤細胞則細胞的大小、形態、核的結構均不一致，胞體扁大，胞漿較多，常有突起，核不規則，染色質細，核仁常見。部分特殊型別的淋巴瘤有其獨特的形態特點。不同分型的病變在病程中是可以相互改變、轉化的。
臨床表現
非霍奇金氏淋巴瘤可見於各年齡組，隨年齡增長髮病率增高，男性較女性多見。無痛性淋巴結進行性腫大是常見的首先症狀，起病初期，伴隨症狀較少。由於病程進度快，早期症狀輕微，故就診時多是中晚期病程。早期的淋巴結腫大可從黃豆到棗大小，中等硬度，豐滿而堅韌，與面板無粘連，可活動，多為淺表淋巴結腫大，頸部約佔40％，腹股溝及腋窩較少見，晚期可相互粘連成團，侵犯面板。少數病人從一開始即為多處淋巴結腫大，很難確定何處為原發部位。非霍奇金氏淋巴瘤的結外病變較常見，包括胃腸腫塊、面板結節及肺部病變等。如果系深部淋巴結腫大起病，除偶在常規體檢中發現的病例外，其他大部分病人早期無任何症狀，直至腫大淋巴結累及鄰近器官而出現壓迫破壞後方才出現相應症狀，如縱隔淋巴結腫大，除在 X射線片上有陰影外，部分患者可出現急劇發展的上腔靜脈綜合徵(上腔靜脈迴流受阻)。若壓迫氣管、食管、神經，可分別引起刺激性咳嗽、吞嚥困難、頑固性逆嗆等。非霍奇金氏淋巴瘤全身症狀出現較晚。其中以消瘦、發熱、盜汗、乏力、皮疹等多見，這些症狀可以反映疾病的活動情況。面板症狀可為一系列非特異性皮損，如糙皮病樣丘疹、色素沉著、剝脫性皮炎、結節性紅斑等。某些特殊型別的淋巴瘤，其原發部位在面板，臨床、病理均有其獨特的特徵。非霍奇金氏淋巴瘤的臨床表現與其腫大淋巴結的原發部位有關;還因進展較快，容易出現非相連淋巴結區域的“跳躍”性擴散、深部淋巴結壓迫、破壞各種器官而出現的一系列症狀；另與其易發生感染、免疫性繼發疾病等有關。實驗室檢查在早期無明顯變化，晚期病人多出現貧血、血小板減少，這與治療的副作用和腫瘤侵犯造血組織有關。腫瘤細胞對骨髓侵犯較常見，易發展為白血病。少數病人可出現自身免疫性溶血性貧血，由於IgG缺乏易發生感染。
診斷和鑑別診斷
診斷主要依靠臨床表現、X射線檢查及病理學檢查。病理學檢查是確診和分型的依據。若遇以體表淋巴結腫大為主的病人，應考慮到淋巴瘤的可能，應及早作腫大淋巴結的活檢。若以消瘦、盜汗、發熱就診的病人，既無淺表淋巴結腫大， X射線也未能發現縱隔的淋巴結腫大，應使用 B型超聲、下肢淋巴管造影或CT檢查，以明確腹腔淋巴結情況。部分病人可行剖腹探查以明確病變並利於臨床分期。淋巴結活檢是鑑別的主要手段，一次活檢陰性，不能排除本病的可能，密切觀察隨訪，行多次多部位的淋巴結活檢則能使部分症狀不典型的病例得到確診。霍奇金氏病是在病理組織切片上能發現多核鉅細胞 （R-S細胞）的惡性淋巴瘤（見霍奇金氏病），其惡性度較非霍奇金氏淋巴瘤為低，是目前可望治癒的腫瘤之一。除霍奇金氏病以外，所有的淋巴瘤均泛稱為非霍奇金氏淋巴瘤，它們在病理切片上不出現R-S細胞，也無霍奇金氏病的其他組織學特徵。
霍奇金氏病與非霍奇金氏淋巴瘤，發展規律有許多不同，在診斷和治療上應將二者區別對待（表4）。
臨床分期和預後
非霍奇金氏淋巴瘤的分期目前多沿用1971年安阿伯會議提出的霍奇金氏病的臨床分期方法 (表5)。本病的預後與病理型別關係密切，許多人主張在拉帕波特氏分型中非霍奇金氏淋巴瘤再分為預後較好與較差兩組。前者包括除組織細胞型以外的所有結節性，加上瀰漫性高分化淋巴細胞型；後者包括除高分化淋巴細胞型以外的所有瀰漫性，加上結節性組織細胞型。如果採用積極的分期技術確定其病變的擴散程度，則50％的侷限性非霍奇金氏淋巴瘤可望治癒。
治療
本病對放射治療、化學治療都比較敏感，某些型別的淋巴瘤可望臨床治癒。治療可以減輕症狀，改變病程。治療原則：侷限病變（Ⅰ、Ⅱ期）病人以放射治療為主，廣泛病變（Ⅲ、Ⅳ期）病人以化療為主。由於本病進展快，轉移發生早，淋巴結以外器官很易受累，故全身性治療更重要。放射治療適用於進展快、病變侷限、區域性病變嚴重且需要長期控制的患者。最有效的三種化學治療製劑為環磷醯胺、長春新鹼、潑尼鬆。聯合化學治療可以明顯提高療效，尤對瀰漫性組織細胞型淋巴瘤已取得較好療效。外科手術治療的作用甚小。