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精神分裂症

摘要:[拼音]:jingshenfenliezheng [英文]:schizophrenia 一組較常見的、病因未明的精神障礙;以思維、情緒和行為互不協調、聯想散漫、情感淡漠、言行怪異、脫離現實為主要臨床特徵;幻覺、妄想和異常自我體驗頗多見,並...


[拼音]:jingshenfenliezheng

[英文]:schizophrenia

一組較常見的、病因未明的精神障礙;以思維、情緒和行為互不協調、聯想散漫、情感淡漠、言行怪異、脫離現實為主要臨床特徵;幻覺、妄想和異常自我體驗頗多見,並常有人格改變。起病多在青壯年期;往往病程遷延,進展緩慢,部分患者可出現精神衰退。

1852年法國精神病學家B.A.莫雷爾首先採用“早發痴呆”一詞作為起病於青少年期,最後發展為精神衰退的疾病的名稱。其後有人相繼提出“類偏狂痴呆”、“青春痴呆”、“緊張症”等病名以描述幾類表現不同的病例。1896年德國精神病學家E.克雷佩林指出,這些精神病實際上是具有不同症狀的同一疾病,常發生於青少年時期,最終多發展成為痴呆,因而把這一類精神疾患統稱為“早發痴呆”(dementia praecox)。最初早發痴呆包括青春型、緊張型和偏執型三種類型,以後增添單純型。他根據症狀、病程和預後將本病與以躁狂和抑鬱症狀交替出現為特徵的躁狂抑鬱性精神病劃分開來。1911年瑞士精神病學家E.布洛伊勒注意到本病不一定皆發生於青春期,也並不都以痴呆為結終。根據本病通常均有思維、情緒和行為分離的特點,他在《早發痴呆或精神分裂症病組》一書中,提出了“精神分裂症”這一名稱,並認為這是由不同原因引起的一組疾病。

據12個國家(1975)的調查,本病的年患病率為 2~4‰。中國 12個地區(1982)的調查,在15歲以上人口中,本病患病率為4.8‰,終身患病率為5.7‰;城市居民患病率高於農村,女性患病率高於男性。國外(1965)報告本病的年發病率為0.22‰,國內(1980)調查,1964~1978年間本病平均年發病率0.12~0.36‰。國外(1975)彙集了19篇報告得出,本病的預期風險率為8.6‰。

病因

尚未明瞭。有資料支援的因素包括遺傳,其證據主要來自家系調查、雙生子和寄養子研究。近70年來國內外對本病患者進行家系調查的結果表明,患者近親中本病的患病率明顯高於一般居民,且與近親患者血緣越近,患病率越高。大批雙生子的研究發現,單合子雙生子中的精神分裂症同病率顯著高於雙合子雙生子,這顯示遺傳因素在發病中的重要作用。採用不同設計的寄養子研究,進一步論證了本病的發生與血緣關係密切相關,但並未排除環境因素在發病中的作用。連鎖分析發現本病與5號染色體長臂DNA標記連鎖,其結果有待進一步驗證。本病的遺傳方式,有單基因遺傳、多基因遺傳和遺傳異源性三種假說,最後一種認為精神分裂症非單一疾病,但迄今無定論。氣腦造影和計算機斷層掃描(CT)發現,部分本病患者有腦室擴大等改變,尤以臨床表現思維貧乏、情感淡漠、意志減退等“陰性”症狀患者多見。另有一些患者出現無定位意義的神經系統體徵和非特異性腦生物電異常。這些都提示本病可能有器質性起源,或與圍產期併發症有關,或由病毒感染引起。部分本病患者就診前人格不健全或其家庭關係不和諧,但很難判明這是疾病的原因還是患病的後果。臨床資料表明,本病可由軀體疾病、分娩和心理社會因素誘發或導致復發,可是這些因素均無特異性。

發病機制

長期懷疑本病患者腦內有代謝異常。有幾種主要假說:

(1)體記憶體在有毒的異常甲基化代謝產物蓄積;

(2)腦內5-羥色胺的神經傳遞作用減弱;

(3)腦內多巴胺系統活動過度。這些假說都缺乏直接證據。心理生理學研究結果提示,本病患者中樞神經系統警覺水平增高,而應激因素作用於警覺水平已經提高了的中樞神經系統有可能導致發病。

臨床表現

頗不一致。起病可急可緩。急性起病者可以軀體因素或心理社會因素為誘因。緩慢起病者常無明顯外界誘因,逐漸出現人格改變,或有類似神經症的表現。進入疾病發展階段,思維障礙常很突出,主要表現為聯想鬆弛,談話缺乏中心思想。重者思維破裂,語句之間毫無聯絡,令人不解其意。甚至詞與詞之間也不連貫,語言支離破碎。有的患者說話不合邏輯,把不同性質的概念混淆起來;或內容空泛、抽象、意義含糊或荒謬。還可出現語流突然中斷。60%患者有妄想,多系被害、被跟蹤、非父母親生、把無關事件與自身牽連起來等妄想;誇大、疑病、妒忌和被鍾情妄想也頗常見。還可有自己的思想被抽取、被擴散、被揭露、被插入,自己的思想和行為受外力控制等異常內心體驗。情緒障礙很常見,主要表現為情感遲鈍,或情感與當時處境不協調,不時獨自發笑。幻覺可見於70%以上的患者,尤以幻聽常見。患者聽見空中或自己腦內有聲音評論自己的行為,聽見聲音對話,或聽見聲音把自己的思想說出來,這是本病頗具特徵性的症狀。還可有幻視、幻觸、幻嗅、幻味和內臟幻覺,患者可對幻覺作妄想性解釋。患者的行為可很奇特,做怪相、扮鬼臉,或出現刻板姿勢和動作。疾病進入慢性階段後,患者思想貧乏,言語減少,情感淡漠,意志顯著減退,常離群獨處,生活懶散,社會適應能力減低,乃至個人生活完全不能自理。不論急性或慢性患者,常有注意渙散,自知力缺失。但一般意識清晰,無定向障礙,記憶和智慧也無明顯損害。

一般說在急性期以幻覺、妄想、怪異行為等表現為主,這常稱為“陽性症狀”;在慢性期則以情感遲鈍、意志缺乏、言行減少和社會性退縮為主,這常稱為“陽性症狀”。上述各種症狀並非每一患者都有,也不是在整個病程中都能見到。按臨床表現的不同,克雷佩林曾將本病分為以下四型:

青春型

起病於青少年期。聯想散漫、邏輯荒謬、情感倒錯、喜怒無常很突出,幻覺、不繫統的妄想、幼稚愚蠢行為頗常見。有的患者迅速出現精神衰退。

單純型

起病多在少年期。病程進展緩慢。以生活懶散、思維貧乏、情感遲鈍、意志缺乏、行為退縮為基本特徵。一般無幻覺、妄想。預後不佳。

緊張型

主要表現為精神運動性抑制,嚴重者不動、不食、不語,唾液和大小便瀦留;或出現違拗或不自主順從,或呈緊張性木僵狀態。有的患者肢體任人擺佈,長期停留在不舒適姿勢也不改變,這稱為蠟樣屈曲。緊張性木僵可與緊張性激動狀態交替出現。本型預後較好。

偏執型

起病年齡多在30歲左右。臨床症狀以妄想為主,可伴有幻覺,聯想障礙和情感淡漠常不突出,病程較長,預後較青春型和單純型為佳。

中華醫學會(1989)的精神疾病分類沿用以上精神分裂症的傳統分型;不能歸入這四型者,則稱為未分化型。國內外臨床觀察表明,除偏執型外,典型的緊張型和青春型現已不常見,單純型因缺乏陽性症狀和早期不易與人格障礙鑑別,大多數病例都歸入未定型,從而失去分型的臨床意義。於是對本病按預後好壞分型的主張日益受到重視。K.亞斯珀斯最早把本病分為“過程性”和“反應性”兩類。E.布洛伊勒接受了這一觀點,認為前者屬器質性,預後較差,而後者為心因性,預後較好。1960年G.朗費爾特根據隨訪資料把本病分為真性精神分裂症(患者有情感遲鈍、主動性缺乏、偏執症狀和原發性妄想,相當於E.克雷佩林早發痴呆的概念,預後不佳)和精神分裂樣狀態(常由應激因素誘發,可伴有意識模糊和情緒障礙,預後較好)。用計算機斷層掃描檢查本病患者後,發現有腦室擴大者臨床多表現為陰性症狀,對精神藥物反應不佳;而腦室不擴大者,多出現幻覺、妄想等陽性症狀,用精神藥物治療效果較好。另一種趨勢是,試圖在典型的精神分裂症之外,建立新的疾病型別。有人把介於精神分裂症與情感性精神病之間的不典型病例,稱為分裂情感性精神病。

病程與預後

據M.布洛伊勒隨訪資料,本病約有1/3的病例為持續病程,2/3的病例呈發作性。每次發作症狀大多相似,而發作間歇期病情緩解常不完全,多遺有殘留症狀或人格改變。對本病預後的評價與診斷標準有關。按照嚴格標準診斷的精神分裂症,現代治療未能使其預後有明顯改善。克雷佩林於1919年報道,一組病例隨訪數年之後,僅17%達到良好社會適應水平。但邁耶-格羅斯(1932)在同一醫院隨訪病例,16年之後有30%的本病患者達到了社會痊癒。其後1974年和1980年長期隨訪的兩批病例獲得了同樣結果。就本病患者而言,一般認為提示良好的預後因素有:病前社會適應良好,既往無精神病史,病前人格健全,發病年齡較大,起病急,病程短,情感症狀明顯,計算機斷層掃描未見腦室擴大。影響預後的其他因素還包括:及早採取適當的藥物治療和積極的康復措施。調查還發現,長期住院或與社會隔絕,缺少社會環境刺激的患者,容易出現言語內容貧乏、情感遲鈍和社會性退縮等症狀;而社會環境刺激過多,則可導致精神症狀活躍和復發。

診斷和鑑別診斷

診斷主要依據臨床表現。但沒有哪一種症狀為本病患者所特有或必有。對精神分裂症的認識和理解不一致,往往導致臨床診斷意見分歧,因而確定一系列臨床特徵作為診斷本病的依據,並採取標準化診斷程式十分必要。雖然克雷佩林和E.布洛伊勒等早已對本病的臨床特徵作了詳盡、細微的描述,且E.布洛伊勒還列舉了本病的一些基本症狀和附加症狀,但最早提出精神分裂症臨床相中最具診斷價值的一系列症狀的是K.施奈德(1959)。他通過大量臨床資料分析認定:思維發聲,以第三人稱“他”來稱呼患者的幻聽,評論性幻聽、軀體幻覺、思想抽取或插入、思想擴散、妄想性知覺、被控制體驗等是對診斷精神分裂症具有頭等重要價值的症狀,他稱之為“一級症狀”。然而這些症狀並非本病所獨有,有時也可見於躁狂抑鬱性精神病,但依據這一組症狀,卻大大提高了本病診斷的可靠性。費納(1972)在前人工作的基礎上,首次提出了14種功能性精神障礙的診斷標準,其中包括明確的精神分裂症臨床診斷標準。施皮策爾等(1978)相繼修訂這一套診斷標準,制定了《研究用診斷標準》和美國《精神障礙診斷和統計手冊》第3版中各種精神障礙的診斷標準。《國際疾病分類》第10版的第 5章中精神分裂症的診斷標準也明確提了出來。1984年中國精神病學界通過討論制定了適合中國情況的精神分裂症臨床診斷標準,於1985年在《中華神經精神科雜誌》上公佈。1989年修訂為第二版。其中症狀標準除包括施奈德的一級症狀之外,還納入了精神分裂症常見的特徵性思維、情感和行為障礙,病程要求至少在3個月以上才能成立診斷,並要求與一些容易混淆的疾病鑑別。腦器質性精神障礙,如顳葉癲癇、散發性腦炎、藥物和酒中毒以及軀體疾病所致精神障礙,都可出現類似精神分裂症的表現,通過病史和檢查,仔細排除這類疾病十分重要。其次,有精神誘因者需與反應性精神障礙鑑別。若病程持續發展或反覆波動,並出現“一級症狀”,則應首先考慮精神分裂症的可能。與情感性精神障礙的鑑別,取決於是否持續存在顯著的心境障礙,以及幻覺、妄想等症狀是否與心境障礙相關,如果回答是肯定的,應考慮情感性障礙的診斷。但精神分裂症有抑鬱症狀者並不少見。這類病例抑鬱症狀系繼發於分裂症狀之後,且在臨床相中不佔主導地位。青少年逐漸出現人格改變者,還應與人格障礙鑑別。長期觀察有無“一級症狀”或其他明確精神病性症狀出現,有助於本病的確診。

治療

本病治療的目的在於控制症狀,預防復發,保持和恢復患者的社會適應能力。急性期以抗精神病藥物治療為主。常用藥物有吩噻嗪類,如氯丙嗪、三氟拉嗪、奮乃靜、氟奮乃靜;丁醯苯類,如氟哌啶醇;硫雜蒽類,如泰爾登;以及其他類藥物,如舒必利、氯氮平、五氟利多等。各類抗精神病藥都有阻滯多巴胺受體的作用,治療本病效果大體相似,唯副作用不盡相同,顯效時間較慢,一般為4~6周左右。用藥的方式是,從小劑量開始,逐漸增加達到足夠劑量,連續4周以上,直到顯效,然後用治療劑量持續3~6個月,俟症狀消退,病情穩定後,酌情減到維持量,連續2~3年或更長。少數病例用藥之後症狀迅速完全緩解,治療3~6個月後可試行停藥觀察。若有復發趨勢,立即恢復治療劑量,連續治療較長時間。維持治療或對難於保證按時按量服藥的患者,宜選用長效製劑,如口服五氟利多,每週一次;或用氟奮乃靜癸酸酯肌肉注射,每2週一次;或氟哌啶醇癸酸酯,肌肉注射,每4週一次。抗精神病藥物治療期間,應注意觀察藥物副作用,並予以對症處理。遲發性運動障礙是較難處理的藥物反應,避免長期大劑量用藥是主要預防措施。對木僵狀態、抑鬱狀態、拒食或有嚴重自殺企圖的患者,可選用電休克治療。一俟症狀緩解,即改用抗精神病藥物鞏固,以防復發。慢性病例,以陰性症狀為主者,單靠藥物治療效果常不滿意。宜配合小組心理治療、工娛治療、行為治療等,以促進精神康復。本病患者住院時間不宜過長,精神症狀控制後宜及時出院,以增加與社會接觸的機會。出院前做好家屬工作,安排好藥物治療方案和定期隨訪。儘量避免精神刺激,讓患者逐漸適應正常的社會生活,是預防本病復發、促進精神康復的重要措施。

精神分裂症病人在患病期間喪失自知力,不承認精神有病,即使在症狀消失後,自知力也常不能完整恢復,對治療多不主動。少數病人可有自殺企圖。因此在整個治療期間,甚至在康復階段需要服用維持量藥物時,所有藥物都要家人妥善保管並監護病人服用。

本病的預防目前尚無有效手段。早期診斷、合理的治療,以及良好的社會照顧,對防止病情惡化,預防意外,避免精神衰退十分重要。

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